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AÇÕES CONTRA PLANOS DE SAÚDE – TRATAMENTOS MÉDICOS

Ações contra Planos de Saúde para obter cobertura de tratamentos médicos

Sempre que a operadora do plano de saúde se recusa a custear um procedimento prescrito por um médico, o consumidor precisa saber se essa recusa é ou não justificada.

É importante saber que o fato de haver no contrato do plano de saúde cláusulas de exclusões de cobertura não torna essas cláusulas lícitas

Os casos mais comuns de recusas abusivas são:

• Negativa de custeio de medicamentos quimioterápicos importados;
• Negativa de custeio de medicamentos denominados off-label, que são aqueles que tem indicação em bula diferente daquela que o médico prescreveu;
• Negativa de cobertura de próteses, órteses e materiais de síntese, os chamados OPME (órteses, próteses e materiais especiais);
• Negativa de autorização para procedimentos, cirurgias ou exames que não estão listados no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;
• Negativa de autorização para quimioterapia, radioterapia, cirurgias ou exames em razão de o consumidor não ter cumprido todos os prazos de carência;
• Negativa de autorização para procedimentos em estabelecimentos não credenciados do plano de saúde contratado;
• Negativa de custeio de home care (internação domiciliar);
• Negativa de custeio de cirurgia plástica reparadora;

Para ajuizar a ação, será necessária a outorga de poderes de representação para o advogado contratado através de uma procuração.

Além da procuração, o consumidor precisará, também, dos documentos abaixo:

• RG e CPF;
• Comprovante de pagamento das últimas três mensalidades do plano de saúde;
• Cartão do plano de saúde;
• Contrato do plano de saúde;
• Laudo de exames relacionados com o procedimento médico;
• Relatório médico atualizado com a descrição do quadro clínico do paciente, evolução clínica, prescrição do tratamento e justificativa.
• Pedido de autorização do procedimento;
• Negativa de autorização emitida pelo plano de saúde (quando não for verbal);

Outros documentos podem ser necessários após a análise do caso pelo advogado especialista.

Em caso de dúvidas, converse com um de nossos advogados ou nos envie uma mensagem através de nosso formulário de contato.