REAJUSTE ANUAL DOS PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS

24 de junho de 2018

O reajuste dos planos de saúde coletivos por adesão e coletivos empresariais tem regras distintas do reajuste dos planos de saúde individuais.

Nos contratos de planos de saúde individuais, o índice máximo do reajuste anual é estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, muito embora seja bem superior ao da inflação acumulada no mesmo período, ainda assim, costuma ser bastante inferior ao índice de reajuste dos contratos de planos de saúde coletivos.

Isso porque, nos planos de saúde coletivos, o aumento anual é composto pela aplicação conjunta de dois reajustes, o financeiro e o de sinistralidade, aplicados simultaneamente na data de aniversário do contrato.

ENTENDA OS REAJUSTES

O reajuste financeiro reflete a inflação dos custos médicos e hospitalares.

Já o reajuste por sinistralidade decorre de um cálculo em que a operadora de saúde contabiliza o valor arrecadado com o pagamento das mensalidades dos usuários durante os 12 meses anteriores ao reajuste e deduz desse valor o custo dos serviços utilizados pelos beneficiários nesse mesmo período.

O resultado dessa conta tem que assegurar uma margem técnica de lucro que, normalmente, é de 30% e, se esse resultado não é atingido, a operadora devolve para o contrato toda a estimativa de lucro não alcançada e até mesmo eventuais prejuízos na forma desse reajuste de sinistralidade que não tem limite, não é regulamentado e muito menos fiscalizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

REAJUSTE ABUSIVO

Do ponto de vista estritamente legal, esse repasse de custo para o consumidor é abusivo, pois a operadora de saúde tem que assumir o risco de sua atividade empresarial. Nenhuma outra sociedade empresária no país está autorizada a fazer isso e, apenas a título de comparação, a única outra “empresa”, por assim dizer, que adota essa prática é o Governo, que aumenta os tributos quando a conta do orçamento não bate. Em ambos os casos, o problema é de má administração e quem paga a conta é do cidadão.

Mas não é só por isso que o reajuste é abusivo.

Além dos critérios de reajustamento previstos no contrato não serem claros, as operadoras não prestam contas do custo dos serviços utilizados pelos beneficiários. Elas simplesmente informam um determinado volume de despesas, sem apresentar planilhas e documentos que comprovem que tais serviços foram efetivamente utilizados pelo consumidor.

Outro problema é que as operadoras não têm mais feito uma adequada auditoria de contas. Afinal, se o custo será integralmente repassado para o consumidor, as operadoras não têm motivos para investir em auditoria de contas, permitindo, assim, abusos nas cobranças efetuadas pelos hospitais, laboratórios e clínicas médicas.

E, como se não bastasse, essa apuração de sinistralidade é feita por contrato. Cada contrato de plano de saúde coletivo com 30 ou mais beneficiários tem sua própria apuração de sinistralidade. Dessa forma, se um contrato apresentar lucro maior do que o estimado, esse lucro fica todo para a operadora, mas se o resultado de um outro contrato for de prejuízo, o prejuízo é repassado para o consumidor.

O lucro fica sempre para a operadora e o prejuízo sempre para o consumidor.

E COMO DECIDE O PODER JUDICIÁRIO?

Infelizmente, em boa parte das ações judiciais, o Poder Judiciário tem permitido esse reajuste sob o singelo argumento de que está previsto contratualmente, o que não deveria ser admitido, já que amparado em cláusula abusiva que, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, é nula de pleno direito.

O entendimento do Poder Judiciário ainda é bastante controverso, mas, na prática, esses reajustes só têm sido julgados abusivos quando o índice aplicado sobre a mensalidade é bem maior do que o índice estabelecido pela ANS para os planos de saúde individuais.

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