Imprensa

25 maio 2016
Plano de saúde: Entenda seus direitos

Plano de saúde: Entenda seus direitos

Fonte: Revista Advogados em Foco – Maio/2016, pg 72/73

Especialista tira as principais dúvidas em relação aos contratos com operadoras de saúde.
Ludmylla Rocha
 

A contratação de um convênio médico é considerada, por grande parte da população, uma necessidade. Atualmente, cerca de 50 milhões de brasileiros, um quarto da população fazem uso desse serviço. Porém, o que deveria ser garantia de tranquilidade tem se tornado uma dor de cabeça: em março de 2016, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) relatou que, no último trimestre de 2015 foram registradas 16. 734 reclamações de natureza assistencial (negativa de tratamento médico).

Segundo o advogado Rodrigo Araújo, especialista em planos de saúde, o número não demonstra a realidade do setor: “esse número de reclamações é extremamente baixo, o que é bastante estranho, pois esse é o setor de consumo com maior número de queixa”, afirma. Ele explica que isso acontece porque muitas pessoas não sabem a quem recorrer ou, ainda, não se sentem contemplados pelos canais existentes. Muitas vezes, as dúvidas começam antes mesmo da contratação.

 
 
Contrato Individual x Contrato Coletivo
 

Em 2015, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, Idec, divulgou a pesquisa “ Saúde não é o que interessa” na qual revela que as operadoras de planos individuais.

Nessa modalidade, o teto de reajustes anuais é estabelecido pela ANS e a operadora só pode cancelar o contrato caso o contratante deixe de pagar. O artigo 14 da lei dos planos de saúde, Lei n. 9.656/98, proíbe ainda que operadoras de saúde recusem a adesão de consumidores idosos ou portadores de deficiência, mas essa disposição vale apenas para os contratos individuais.

Já os planos coletivos que são os feitos por adesão (grupos como associações ou sindicatos) ou empresariais (feitos pela empresa para sócios e empregados) têm regras mais flexíveis para as operadoras. Os reajustes, por exemplo, não são fixados pela ANS e o contrato pode ser reincidido unilateralmente pela operadora, ao contrário dos individuais.

No caso de pessoas que não têm vínculos com associações, a contratação por CNPJ ou Pessoa Jurídica tem se tornado uma opção, porém, nesses casos a operadora de saúde não tem obrigação de aceitar o requerente: “ Ela (a operadora) não pode recusar um beneficiário, mas pode decidir não contratar com a empresa contratante. É bastante comum que, em novas contratações, a operadora de saúde faça a análise de risco e, se um dos beneficiários representar um risco de alta sinistralidade (idosos e portadores de graves doenças), a contratação seja recusada como um todo”, explica especialista.

Para ele, a única maneira de se precaver é pesquisar entre as opções disponíveis de contratação e avaliar qual atende seus critérios de custo e benefício: “Uma  vez contratado o plano de saúde, o valor da mensalidade só poderá ser reajustado mediante os termos legais e contratuais aceitos e, é nesse ponto que o consumidor tem que ficar atento a práticas abusivas”, afirma.

 

Faixa etária

O especialista explica que os reajustes por mudança de faixa etária devem obedecer duas regras:

1 – O valor da última faixa etária (atualmente 59 anos) deve ser no máximo, 500% superior ao valor da primeira faixa etária (0 a 18 anos). Assim, se a operadora de saúde cobra R$ 300,00 para a primeira faixa etária, não pode cobrar mais do que R$ 1.800,00 para a última faixa.

2 – A variação acumulada entre a sétima faixa etária (44 anos) e a última (59 anos) não deve ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa etária. O objetivo dessa regra é impedir que a operadora de saúde concentre os reajustes mais elevados para as últimas faixas etárias.

Nos contratos coletivos, além dos dois tipos de reajuste já mencionados, também é aplicado o reajuste por sinistralidade: “para chegar ao índice desse reajuste de sinistralidade, a operadora de saúde contabiliza o quanto ela arrecadou com o pagamento de mensalidades de um contrato coletivo durante 12 meses e subtrai do valor que ela gastou com os serviços utilizados pelos beneficiários desse mesmo contrato, no mesmo período, deduzida a margem de lucro que, normalmente, é de 30%. Assim, se ele tiver arrecadado 70% do valor gasto, a diferença será cobrada dos consumidores, através do reajuste de sinistralidade, que não tem teto estabelecido em lei”, explica.

Para ele, esse tipo de reajuste é ilegal, pois o lucro ou prejuízo é considerado um risco do negócio e a operadora de saúde não pode cobrar do consumidor. “O valor decorrente de eventual prejuízo do contrato ou de frustração da expectativa de lucro, sob pena de violação do que chamamos de teoria do risco da atividade empresarial”, afirma.

Após a contratação, em casos de irregularidades, a própria ANS ou o PROCON devem ser procurados pelo consumidor para registrar a queixa. Porém, como quem precisa de um tratamento médico não pode esperar muito tempo, a Justiça tem se tornado a via mais rápida para resolver essas questões.