Imprensa

13 abr 2014
Guia Veja – No Ringue pela Saúde

Guia Veja – No Ringue pela Saúde

Em 2013, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) registrou 102.232 reclamações de consumidores insatisfeitos com sua operadora de plano de saúde, sendo 72% delas relacionadas a questões de cobertura.

A tabulação anual dos registros de queixas é um parâmetro fundamental no trabalho de agência. “É importante registrar a reclamação na ANS. Assim, a queixa entra na estatística da operadora e a agência consegue punir a empresa, proibindo a venda de novos planos”, explica Julius Conforti, advogado especialista em saúde. Atualmente, estão suspensas as vendas de 111 planos de 47 operadoras de saúde. Veja a seguir as queixas campeãs, quais os direitos dos pacientes e como agir.

A OPERADORA NÃO QUER COBRIR CERTOS PROCEDIMENTOS

O que diz a lei: a ANS atualiza a lista de procedimentos com cobertura obrigatória a cada dois anos – a mais recente entrou em vigor em janeiro deste ano. Mas a lei n° 9656/98 é ainda mais abrangente: ela dá ao paciente o direito de receber os tratamentos disponíveis para qualquer doença listada na classificação internacional de doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde. “A Associação Médica Brasileira, por exemplo, já reconhece mais de 300 procedimentos que ainda não estão no rol da ANS”, diz a advogada Joana Cruz, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). Ou seja, mesmo que o rol não relacione certos procedimentos, a Justiça entende que é responsabilidade da operadora custeá-los (desde que eles não se enquadrem nas exceções da lei, caso dos tratamentos ilícitos ou experimentais).

Recomendação dos especialistas: diante da recusa, solicite um docuemnto que justifique – pode até ser uma mensagem de e-mail. Em seguida, recorra à Justiça para obter uma liminar que garanta o tratamento ou cirurgia. Quando a urgência é grande, os advogados recomendam que, se possível, o paciente pague as despesas de seu bolso e entre com uma ação na Justiça para reaver o valor gasto. “Algumas decisões obrigam a operadora a reembolsar o dobro do valor, a título de indenização por danos morais”, lembra Joana Cruz.

O CONTRATO FOI SUSPENSO POR FALTA DE PAGAMENTO

O que diz a lei: a operadora pode rescindir ou suspender contratos individuais ou familiares por falta de pagamento, desde que notifique previamente o consumidor. Mas atenção: a lei fala em sessenta dias de atraso, consecutivos ou não. Ou seja, todos os atrasos se somam ao longo dos doze meses de vigência do contrato. Assim, o consumidor corre o risco de perder a cobertura se atrasar o pagamento por dez dias, todos os meses, durante um semestre. Mas fique atento: o artigo 13 da Lei n° 9656/98 proíbe a suspensão ou rescisão do contrato durante a internação do titular do plano.

Recomendação dos especialistas: se não enviar a notificação sobre a inadimplência, a operadora não poderá interromper o contrato. E quem recebe a notificação deve imediatamente pôr em dia o pagamento ou contratar um novo plano.

OS PRAZOS DE ATENDIMENTO NÃO ESTÃO SENDO CUMPRIDOS

O que diz a lei: em 2011, a ANS estipulou um prazo máximo para marcação de consultas, exames e cirurgias que vai de três a 21 dias úteis. Mas não são raros os casos em que a operadora protela a autorização – principalmente quando se trata de cirurgia, o que obriga o médico a adiar o procedimento.

Recomendação dos especialistas: envie uma solicitação por escrito (pode ser até um telegrama) exigindo a aprovação do procedimento em até 48 horas. Se a empresa não liberar a autorização nesse prazo, será preciso entrar com uma ação na Justiça.

O REAJUSTE FOI ABUSIVO

O que diz a lei: além do reajuste anual, a legislação prevê o aumento da mensalidade em dez faixas etárias – o último ocorre quando o cliente completa 59 anos. O índice é definido pela ANS, mas não são raros os casos em que o aumento ultrapassa 100%.

Recomendação dos especialistas: se não entrar em acordo com a operadora até a data do vencimento, o consumidor deverá pagar a mensalidade e, em seguida, recorrer à Justiça para reaver o valor excessivo. Simplesmente deixar de pagá-la é pior: se for considerado inadimplente, o cliente correrá o risco de ficar sem atendimento.

O REEMBOLSO É IRRISÓRIO

O que diz a lei: como não existe legislação específica para definir o valor do reembolso de despesas médicas, se o caso chegar à Justiça o que vai valer é a interpretação do juiz. “Se ele entender que as informações sobre o reembolso estão claras no contrato, poderá decidir em favor da operadora”, explica Rafael Couto, assessor jurídico do Procon-RJ.

Recomendação dos especialistas: o consumidor que se sente lesado (se o reembolso, por exemplo, não cobre metade das despesas contraídas) deve entrar com uma ação judicial. O juiz pode obrigar a operadora a recalcular a restituição, baseando-se em despesas semelhantes com hospitais e profissionais da mesma categoria, ou mesmo determinar o reembolso integral.

OS DIREITOS DOS PACIENTES

Órgãos de defesa do consumidor e advogados especialistas em direito à saúde apontam outras reclamações que acabam nas audiências de conciliação e nos tribunais do país:

MUDANÇAS NA REDE CREDENCIADA

O consumidor escolhe determinado plano de saúde porque o hospital X e o laboratório Y figuram entre os estabelecimentos credenciados pela operadora. Seis meses depois, ele tenta agendar um exame e descobre que aquele laboratório não mais faz parte da rede credenciada.

Os planos de saúde lideram o ranking de reclamações do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), e mudanças na rede credenciada estão entre as principais queixas. “A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) permite que a operadora descredencie hospitais e laboratórios, desde que os substitua por outros do mesmo nível. Infelizmente, não é o que costuma acontecer”, diz Joana Cruz, advogada do Idec. Descredenciar hospitais e laboratórios sem o consentimento do consumidor é uma alteração unilateral de contrato, o que vai contra o Código de Defesa do Consumidor.

Detalhe: se o hospital é descredenciado durante a internação, o paciente não deve ser transferido para outro local. “Essa conta nunca é do consumidor. Se o descredenciamento partiu da operadora, ela arca com os custos da internação. Se partiu do hospital, ele paga”, explica Joana Cruz.

EMERGÊNCIA PARA DOENÇA PREEXISTENTE

Uma norma da ANS define que, se o cliente tem uma emergência relacionada a uma doença preexistente enquanto ainda está no período de carência do seu plano, a operadora é obrigada a oferecer atendimento emergencial por até doze horas. Findo esse período, o paciente teria duas opções: pagar pelo tratamento em rede privada ou ser transferido para um hospital público.

Trata-se, porém, de um tema polêmico. De acordo com a jurisprudência no assunto, os planos de saúde devem garantir atendimento até que o paciente se encontre estável – incluindo-se aí sua internação, se necessário. Se o paciente estiver sendo ameaçado com transferência antes do que seria seguro do ponto de vista clínico, sua família deve entrar com uma ação judicial para garantir que o atendimento seja completado.

RECUSA DE HOME CARE

A lei dos planos de saúde não torna obrigatória a inclusão de atendimento médico domiciliar no contrato, mas as decisões judiciais comprovam que excluir o home care do rol de serviços cobertos pela operadora contradiz o Código de Defesa do Consumidor.

Em 2012, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo publicou uma súmula orientando juízes em decisões sobre o assunto. Diz o texto que, se houver indicação médica expressa para home care, as cláusulas que excluem esse serviço são abusivas e, portanto, nulas. A internação domiciliar pode incluir a presença de enfermeiros, equipamento de oxigênio, alimentação por sonda ou fisioterapia, por período indeterminado.

[Fonte: Revista Veja]