Artigos

Como é o saque FGTS? | Direitos de Pacientes com Câncer

Como é o saque FGTS? | Direitos de Pacientes com Câncer

Dr. Ajuda – Canal do Youtube

04/11/2019

Entrevistado no Congresso Nacional Todos Juntos Contra o Câncer, o Dr. Rodrigo falou sobre direitos do paciente com câncer. Nesse vídeo, entenda como é o saque do FGTS:

ANS fixa em 7,35% o índice de reajuste dos planos de saúde

ANS fixa em 7,35% o índice de reajuste dos planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu e divulgou nesse mês de julho o índice máximo de 7,35% para o reajuste dos planos de saúde contratados na modalidade individual, que representam apenas cerca de 20% do total de usuários.

O índice foi de 7,35%, consideravelmente abaixo do índice de 2018, que foi de 10%.

Ainda assim, é bastante alto quando comparado ao índice da inflação regular e também ao índice de reajuste aplicado à correção da renda do consumidor que não consegue acompanhar o aumento do custo do plano de saúde.

Nova metodologia de reajuste

Este também é o primeiro ano em que é aplicada a nova metodologia de cálculo desse índice de reajuste pela ANS, cuja base de dados passou a ser pública e auditada, conforme a própria ANS informa em seu site[i].

É importante esclarecer que, há alguns anos, a ANS informava que a composição do índice desse reajuste decorria da variação dos custos médicos e hospitalares (VCMH), mas não havia um indicador oficial que apurava essa variação.

Posteriormente, a ANS passou a afirmar que o reajuste decorria de uma metodologia que considerada o índice de reajuste aplicado pelas operadoras de saúde nos contratos coletivos, mas nunca ficou clara que metodologia era essa e nunca foi disponibilizada a base de dados, sem falar na falta de credibilidade dessa metodologia.

Agora, é possível fazer a apuração desse cálculo. Não é por outro motivo que o índice caiu, embora ainda seja cedo para afirmar se a nova metodologia é melhor ou pior para o usuário final.

Fator de eficiência das operadoras

Outro ponto importante é que, nas palavras da própria ANS, a atual metodologia tem fatores que podem contribuir com o aumento ou redução desse índice e que estão ligados diretamente à boa gestão das operadoras de saúde.

Ou seja, diferentemente de tudo o que já tivemos, a implementação do fator de eficiência tem por objetivo promover a melhora na gestão das despesas dos planos de saúde.

Bem diferente dos planos de saúde coletivos

Isso é exatamente o oposto do que ocorre com os planos coletivos, onde a má gestão e a ineficiência das operadoras acabam sendo premiadas.

Nos contratos coletivos, é permitido o reajuste por sinistralidade que decorre, em apertada síntese, de um cálculo em que a operadora de saúde apura o valor arrecado com o pagamento das mensalidades dos usuários de um determinado contrato e deduz desse valor o custo dos serviços utilizados pelos usuários desse mesmo contrato, exigindo, ainda, uma margem técnica de lucro que, em geral, é de 30%.

Se o contrato não proporcionar o lucro estimado, toda a estimativa de lucro não alcançada e, se for o caso, o eventual prejuízo do contrato são repassados ao consumidor por meio de um reajuste sem teto, sem fiscalização e praticamente sem regulamentação.

Com isso, a operadora consegue repassar para o usuário todo o risco de sua atividade empresarial, sem a mínima preocupação com a gestão das despesas assistenciais.

A consequência, obviamente, é que o reajuste dos contratos coletivos é muito maior.

__________________________________

[i] http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/5080-ans-limita-em-o-reajuste-de-planos-de-saude-individuais-ou-familiares, acesso em 30/07/2019

PRÓTESE TAMBÉM DEVE SER COBERTA PELOS CONTRATOS ANTIGOS DE PLANO DE SAÚDE

PRÓTESE TAMBÉM DEVE SER COBERTA PELOS CONTRATOS ANTIGOS DE PLANO DE SAÚDE

Planos de saúde não podem recusar a cobertura de próteses, órteses e materiais de síntese ligados ao ato cirúrgico, mesmo que haja cláusula expressa de exclusão no contrato.

Os antigos planos de saúde, contratados até o ano de 1998, excluem expressamente a cobertura de próteses, órteses e materiais de síntese, ainda que ligados ao ato cirúrgico.

No entanto, mesmo antes da Lei dos Planos de Saúde, que entrou em vigor em 1999, essa exclusão de cobertura já era considerada abusiva pelo Poder Judiciário.

Afinal, se a cirurgia é coberta, a operadora de saúde não pode excluir a cobertura dos materiais que possibilitam o sucesso dessa cirurgia.

Não há como, por exemplo, realizar uma cirurgia de artroplastia total do quadril ou do joelho sem a utilização da prótese.

Os contratos antigos de plano de saúde

Não é porque está expressamente prevista no contrato a exclusão de cobertura de prótese e órtese que tal exclusão é válida.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) elencou diversos tipos de cláusulas que são consideradas abusivas e, portanto, nulas, se estiverem previstas em um contrato que regulamenta uma relação de consumo.

Dentre essas, é considerada nula a cláusula que põe o consumidor em situação de desvantagem exagerada, sendo que o CDC considera presumidamente exagerada a vantagem que “restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual”[i].

Assim, se o contrato assegura a cobertura para a cirurgia, negar o material fundamental para a realização desse procedimento restringe uma obrigação fundamental do plano de saúde (a cobertura da cirurgia), de tal modo a ameaçar o objeto desse contrato.

Em outras palavras, a cirurgia faz parte do objeto do contrato e não existe cirurgia de artroplastia de quadril sem prótese.

E, por esse e por outros motivos, essa exclusão não é tolerada pelo Poder Judiciário, que reconhece o Direito do Paciente em ter as despesas de seu tratamento cobertas pelo plano de saúde, tenha este sido contratado antes ou depois da vigência da Lei dos Planos de Saúde.

[i] CDC, artigo 51, § 1º, II

Página 1 de 71234...Última »