Terapia pelo método ABA é Direito do Autista

11 de junho de 2019

Dúvidas frequentes sobre o tratamento do autismo (Transtorno do Espectro do autismos) e o Direito à cobertura por meio do plano de saúde, em sede de liminar em ação judicial.

Em outra oportunidade, publicamos nesse blog artigo que explica o direito de o portador de autismo ter cobertura para o tratamento com Psicoterapia pelo método ABA (Terapia ABA) por meio do plano de saúde, além de outros tratamentos, tais como Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial, Fonoaudiologia com ênfase em reorganização neurofuncional e apraxia, equoterapia, musicoterapia, entre outras.

Muitas pessoas, no entanto, questionam qual é o quadro clínico do paciente que assegura esse direito e como isso deve ser tratado com a operadora de saúde, principalmente quando o plano de saúde disponibiliza de forma voluntária esse tratamento, porém de forma precária, sem atender a real necessidade do paciente.

E, em relação a isso, é preciso observar algumas questões práticas:

Quem define o tratamento é o médico

O paciente pode apresentar um conjunto de diagnósticos e necessidades médicas que são característicos de quem é portador de Transtorno do Espectro Autista, mas quem define qual é, exatamente, o tratamento a que ele deverá ser submetido é o médico e ninguém mais.

Não são os pais ou familiares quem decidirão o tratamento e muito menos a operadora do plano de saúde, assim como também não é o advogado e nem o juiz.

Portanto, se ainda não tiver um relatório médico que explique qual é o quadro clínico do paciente, quais são os tratamentos necessários e a periodicidade desses tratamentos, o primeiro passo é ir conversar com o médico e pedir esse relatório.

Como faço para saber se o tratamento é ou não coberto?

Não adianta especular. É necessário encaminhar o pedido médico para o plano de saúde e aguardar até 10 dias úteis para saber a resposta.

Se for negado, contate a ouvidoria da operadora de saúde e peça a informação do motivo da negativa por escrito, no prazo de até 24 horas, nos termos do art. 10º, §1º da RN 395/ANS.

Posso escolher o psicoterapeuta?

Sim, desde que haja na rede credenciada do plano de saúde psicoterapeutas que aplicam o método ABA. Entre os profissionais credenciados, a escolha é do paciente.

Se não houver esse profissional na rede credenciada, é o plano de saúde quem indicará o psicoterapeuta, podendo o paciente e/ou representante recusá-lo se houver motivo idôneo.

O convênio autorizou psicoterapeuta que não atende pelo método ABA. O que fazer?

Notifique a operadora de saúde por escrito e informe que o profissional indicado não está adequado para o tratamento indicado pelo médico e que a operadora deverá indicar outro profissional capacitado imediatamente, sob pena de ter que arcar com os custos de um psicoterapeuta particular.

E se o tratamento for autorizado apenas por um determinado período?

Uma vez autorizado o tratamento, não há como a operadora de saúde recusar a continuidade do serviço, pois houve reconhecimento do Direito do Paciente.

Portanto, na pior das hipóteses, o paciente poderá demandar o plano de saúde por meio do Poder Judiciário.

Poderá haver algum tipo de retaliação do plano de saúde se for ajuizada uma ação?

Não. O consumidor será tratado da mesma forma que antes.

Quer saber mais?

Recomendamos, então, a leitura de:

Terapia ABA pelo plano de saúde – Direito do Autista

Como obter a negativa do plano de saúde por escrito

Liminar é solução?

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