Você sabe como é aplicado o reajuste etário do seu plano de saúde?

31 de maio de 2015

Por Rodrigo Araújo




O preço da mensalidade do seu plano de saúde pode sofrer até três tipos de reajustes. Para os contratos individuais ou familiares, é permitida somente a aplicação do reajuste financeiro e do reajuste etário.

Para os contratos coletivos por adesão e para os contratos empresariais, também é permitido um terceiro reajuste chamado reajuste por sinistralidade ou reajuste técnico.

Para não estender muito o tema, vamos deixar para comentar os demais tipos de reajustes em outra oportunidade.

As regras que definem como serão aplicados os reajustes por mudança de faixa etária sofreram alterações ao longo dos anos.

A regras atuais estão vigentes desde o ano de 2004, ano em que entrou em vigor o Estatuto do Idoso.

O Estatuto do Idoso vedou a aplicação desse tipo de reajuste para quem auferiu a condição jurídica de idoso e, por esse motivo, não são mais aplicados reajustes etários para quem possui 60 anos ou mais.

As operadoras de saúde, com o aval da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, criaram uma forma bastante simples de burlar essa regra. Se não é permitido aplicar reajustes etários para quem tem 60 anos ou mais, basta antecipar todos os reajustes para serem aplicados até os 59 anos.

Simples.

Dessa forma, as pessoas que contrataram planos de saúde a partir do ano de 2004 passaram a pagar um preço muito mais elevado muito antes do que estava anteriormente previsto.

Todos àqueles reajustes anteriormente previstos para serem aplicados a partir de 60 anos foram antecipados.

Ponto para as operadoras de saúde.

Mas como isso funciona? Quantas faixas etárias existem? Como é feita a composição dos índices de reajustes para cada faixa etária? Porque os reajustes previstos para as últimas faixas etárias são tão elevados?

E mais importante, como saber se o reajuste etário aplicado ao seu contrato está correto ou não?

A partir de 2004, foram criadas 10 novas faixas etárias e a ANS não interfere no índice do reajuste que a operadora do plano de saúde quer aplicar, desde que sejam respeitadas duas regras.

A primeira regra da ANS é que não pode haver uma variação superior a 6 vezes entre a primeira e a décima (última) faixa etária, o que significa dizer que a operadora de saúde pode aplicar até 500% de reajuste máximo entre a primeira e última faixa.

Para elucidar esse cálculo, transcreve-se abaixo a tabela de faixas etárias e respectivos índices, extraída de um contrato de plano de saúde:

A primeira faixa etária é de 0 a 18 anos. Suponha que o valor cobrado na primeira faixa etária fosse de R$ 500,00.

Aplicando-se, na sequência, todos os reajustes acima mencionados, sem considerar os reajustes anuais da ANS (reajuste financeiro), aos 59 anos, o cliente passaria a pagar R$ 3.000,00:

R$ 3.000,00 equivale a 6 vezes o valor da primeira faixa etária (R$ 500,00) ou um aumento de 500% entre a primeira e a última faixa etária.

Portanto, em relação a esse critério, os reajustes acima mencionados estão adequados à regulamentação da ANS.

O segundo critério de validação do reajuste etário é que a variação acumulada entre a sétima (44 anos) e a décima faixa etária (59 anos) não pode ser superior à variação entre a primeira e a sétima faixa etária.

O objetivo dessa regra é impedir que a operadora de saúde concentre os índices mais altos do reajuste para as últimas faixas etárias, prática muito comum e que tem como objetivo tornar o preço da mensalidade inviável para o idoso, pois este representa um risco muito maior para as empresas privadas de planos de saúde.

Essa regra é um pouco mais complexa. Para simplificar, entenda que o valor da faixa etária aos 44 anos tem que ser, no máximo, 2,45 vezes maior do que o valor da faixa etária inicial.

Assim, considerando os índices acima mencionados e o exemplo de R$ 500,00 estipulado para o preço da mensalidade na faixa etária inicial, a faixa etária dos 44 anos teria um valor de R$ 1.225,04 (sem considerar outros tipos de reajustes).

R$ 1.225,04 é 2,45 vezes maior do quê R$ 500,00.

Da mesma forma, R$ 3.000,00 (valor da última faixa etária) é 2,45 vezes maior do que o valor da sétima faixa etária (R$ 1.225,04).

Portanto, ao rigor da ANS, os índices de reajustes aplicados estão corretos, mas a variação excessiva nas últimas faixas viola outras normas e, sobretudo, o código de defesa do consumidor. Portanto, podem ser discutidas perante o poder judiciário.

É evidente que um reajuste de 63,03% para a última faixa etária é extremamente excessivo e, por mais que as regras estabelecidas pela ANS tenham sido observadas, é nítida a falta de boa-fé contratual da operadora de saúde, que se aproveita da liberdade de distribuir os índices de reajustes entre as faixas etárias da forma como quer, fato que não pode ser admitido.

Você conhece os seus direitos como paciente? Tem plano de saúde e está em dúvida se os reajustes estão corretos? Deixe suas dúvidas nos comentários.

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