Radioterapia deve ser paga pelo plano de saúde

23 de agosto de 2016

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Tratamento radioterápico, qualquer que seja a técnica (IMRT, tridimensional, radiocirurgia, radioterapia intraoperatória, etc), não pode ser recusado pelas operadoras de planos de saúde sob alegação de exclusão contratual. A Justiça reconhece a abusividade da negativa e determina que o plano de saúde custeie o tratamento do paciente através de liminar.

A radioterapia é parte fundamental do tratamento oncológico. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que 70% dos pacientes portadores de câncer precisarão desse procedimento em alguma fase do tratamento.

O tratamento radioterápico, tal como outros procedimentos médicos, sofreu enormes avanços tecnológicos e hoje já é capaz de obter resultados muito melhores, com aumento do volume de irradiação, sem comprometer tecidos sadios.

Essa evolução tecnológica, entretanto, é justamente a principal causa das negativas de cobertura da radioterapia pelos planos de saúde, pois essas inovações demoram para ser incorporadas aos procedimentos considerados obrigatórios.

Foi assim, por exemplo, com a Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe, conhecida por Radioterapia IMRT. Essa técnica representou um avanço significativo do procedimento, pois conseguiu atingir com maior precisão células cancerígenas que não eram alcançadas a contento pela radioterapia convencional.

A radioterapia IMRT surgiu na década de 90 e, por volta do ano 2000, já era empregada em diversos hospitais no Brasil, sendo indicada, principalmente, para tumores de cabeça e pescoço e para câncer de próstata.

Inacreditavelmente, foram necessários 14 anos para a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, incluir a radioterapia IMRT no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde, o que ocorreu em janeiro de 2014.

Até então, todos os pedidos médicos eram negados sob a justificativa (abusiva) de exclusão de cobertura em razão de o procedimento não constar do rol da ANS.

O problema é que a inclusão do procedimento no rol não resolveu o problema de todos os pacientes, já que a ANS criou diretrizes específicas para limitar a cobertura.

O procedimento foi autorizado apenas para portadores de câncer de cabeça e pescoço, sendo que essa técnica radioterápica é aplicada para muitos outros tipos de tumores, com destaque para pacientes portadores de câncer de próstata.

E assim, muitos consumidores continuam a depender da intervenção do Poder Judiciário, que já consolidou o entendimento de que a negativa de cobertura sob a justificativa de o tratamento não constar do rol de coberturas mínimas da ANS é abusiva.

Esse entendimento já foi, inclusive, sumulado por alguns tribunais, entre eles o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Ainda assim, as operadoras de saúde insistem em negar a cobertura para tais procedimentos médicos.

O mesmo problema também afeta os pacientes que precisam de RADIOTERAPIA INTRAOPERATÓRIA, RADIOCIRURGIA e RADIOTERAPIA GUIADA POR IMAGEM (IGRT), entre tantas outras modalidades desse tratamento.

A Radioterapia Intraoperatória é indicada para câncer de mama e para tumores recidivados do abdômen e pelve; a radiocirurgia (ou radiocirurgia estereotáxica fracionada) é indicada para tumores maiores do sistema nervoso central e da base do crânio; e a IGRT ou (radioterapia guia por imagem associada a IMRT) é indicada para tumores da próstata, cabeça e pescoço, abdômen e reto[i].

Todas essas técnicas são, comumente, glosadas pelas operadoras de saúde, ora sob a justificativa de ausência de previsão do rol da ANS, ora sob o argumento de que o pedido não está de acordo com as diretrizes estabelecidas pela ANS e, em alguns casos, até sob a alegação de que se trata de TRATAMENTO EXPERIMENTAL, como se o paciente fosse uma cobaia e o médico não estivesse plenamente assegurado de que aquela é a melhor alternativa para o tratamento do paciente.

O consumidor não deve aceitar a recusa.

A lei dos planos de saúde assegura a cobertura do tratamento oncológico de radioterapia e de quimioterapia entre as garantias básicas do consumidor. Mesmo o plano de saúde mais simples disponível no mercado tem obrigação de cobrir essas despesas.

Em caso de negativa, o paciente deve obter uma cópia do pedido médico encaminhado para a operadora de saúde, com o esclarecimento e justificativa do tratamento prescrito.

Deve, ainda, providenciar cópia de laudos de exames médicos relacionados à doença, documentos pessoais, cartão e contrato do plano de saúde, comprovante de pagamento das mensalidades, entre outros documentos e ajuizar a ação, com pedido de liminar.

Se o valor do tratamento for de até 40 salários mínimos, o consumidor poderá se socorrer do Juizado de Pequenas Causas e, ajuizada a ação, o juiz apreciará o pedido de liminar (antecipação de tutela) em cerca de até 05 dias.

Deferido o pedido pelo juiz, a operadora de saúde será intimada para autorizar a cobertura da radioterapia imediatamente, garantindo-se, assim, a continuidade do tratamento oncológico.

E você? Já teve problemas de negativas de tratamento com seu plano de saúde? Comente abaixo:

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[i] http://www.accamargo.org.br/servicos-especializados/radioterapia/14/, acesso em 23/08/2016

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  • Rosana Romano Pieren (07/05/18)

    Estou surpresa e decepcionada, ao precisar da colocação intraoperatória do INTRABEAM e, saber que mesmo pagando uma mensalidade de R$ 3850,00 de plano de saúde para meus pais idosos, fora a participação do eventual uso do mesmo, ser informada que o plano *não* cobre indispensável uso domaterial cirúrgico.

  • Rodrigo Araújo (07/05/18)

    Olá Sra. Rosana.
    O Intrabeam é um acelerador de partículas para radioterapia intraoperatória. É só uma variação da técnica tradicional e, portanto, não pode ser negado pela operadora de saúde. Se a senhora pagou o valor glosado, a senhora pode exigir o ressarcimento integral. Se o paciente fez o tratamento e agora o hospital está cobrando o valor que não foi coberto pela operadora de saúde, a senhora poderá exigir a reversão da conta e, se não pagou e o paciente ainda não fez o tratamento, poderá ajuizar a ação e requerer a cobertura por meio de um pedido de antecipação de tutela (liminar), que será apreciado pelo juiz logo na primeira semana após a ação ter sido ajuizada.
    Atenciosamente,

  • Caroline Lafragola (05/06/18)

    Minha mãe precisa fazer a radioterapia IMRT para tratamento de uma lesão no pâncreas, ela já passou por cirurgia e quimioterapia mas, agora apareceu uma lesão que precisa desse tratamento e hoje o médico responsável pela radioterapia nos informou que o plano não autoriza esse procedimento e nos deu uma carta/relatório e uma solicitação de radioterapia preenchida por ele para que possamos pedir através de uma liminar, porém consultei um advogado que me disse que preciso apresentar a negativa do plano mas no hospital eles não conseguem nem fazer a solicitação pois o sistema da Sul América não permite nem a inclusão desse tratamento no sistema.
    Como devo proceder nesse caso? Posso junto com os laudos apresentar essa carta do médico?

  • Rodrigo Araújo (07/06/18)

    Olá Sra. Caroline.
    Sim. A senhora deve fazer um pedido por escrito, juntar o relatório médico e protocolar em um posto de atendimento da Sul América, requerendo a autorização para o tratamento no hospital indicado (desde que seja credenciado do plano) e, em caso de negativa, requerer que o motivo também seja informado, por escrito, no prazo de 24 horas, sob pena de abertura de NIP na ANS (leia mais sobre isso em http://www.acjadvocacia.com.br/blog/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/).
    Se tiver dificuldade em fazer esse pedido, qualquer advogado poderá fazer uma notificação extrajudicial.
    De posse da negativa, a senhora poderá ajuizar a ação, conforme leu no artigo acima.
    Caso queira uma proposta de trabalho, pode encaminhar um e-mail para contato@acjadvocacia.com.br.

    Atenciosamente,

  • Luisa (08/11/18)

    Boa tarde, e em casos de planos de coparticipação é possível que o plano tenha que arcar com o procedimento integral?

  • Rodrigo Araújo (08/11/18)

    Olá Sra. Luísa.
    Ainda não existe uma regulamentação específica da ANS sobre coparticipação e cada caso deve ser analisado individualmente. Para isso, é importante a senhora verificar o que está previsto no seu contrato.
    Atenciosamente,