PLANOS DE SAÚDE DEVEM COBRIR MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

20 de setembro de 2017

Medicamentos para quimioterapia, esclerose múltipla, hepatite C, doença autoimune, entre outras patologias, são frequentemente negados pelo plano de saúde sob diversas justificativas, quase sempre abusivas. O paciente, sem alternativa, acaba recorrendo à Justiça para conseguir o remédio de alto custo através de um pedido de liminar em uma ação judicial.

Nivolumabe (Opdivo®), Rituximabe (Mabthera®), Cloreto de Rádio 223 Ra (Xofigo®), Bendamustina (Ribomustin®), Olaparibe (Linparza®), Pembrolizumabe (Keytruda®) e Everolimo (Afinitor®) são alguns dos medicamentos oncológicos mais discutidos nessas ações.

Para outros tipos de tratamento, também são muitos frequentes as ações que objetivam a cobertura do Sofosbuvir (Solvaldi®) para Hepatite C; Imunoglobulina Humana para doença autoimune; Rituximabe (Mabthera®) também empregado no tratamento de esclerose múltipla; Ranibizumabe (Lucentis®) para tratamento de Retinopatia e Maculopatia, entre muitos outros.

As razões para a negativa variam conforme o caso, mas as mais comuns são:

Medicamento não listado no rol da ANS

As operadoras de saúde alegam que não estão obrigadas a cobrir os medicamentos não listados no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Exemplo: A negativa de cobertura do Sofosbuvir para tratamento da Hepatite C é, usualmente, atribuída ao fato de o remédio não estar listado no rol da ANS.

Recomendação de uso do remédio em desacordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS

Além de o medicamento ter que estar listado no rol da ANS, as operadoras exigem que a prescrição do médico seja feita nos exatos termos definidos pelas diretrizes de utilização da Agência reguladora.

Exemplo: Rituximabe (Mabthera®) para tratamento de doença desmielinizante, pois, apesar de o remédio estar listado no rol da ANS, a Diretriz de utilização estabelecida pela Agência reguladora restringe o tratamento apenas para alguns tipos de câncer e não para doença desmielinizante.

Tratamento off-label (em desacordo com a bula do medicamento) ou “experimental”

Similar à justificativa anterior, as operadoras exigem que a prescrição médica de utilização do medicamento conste expressamente da bula do remédio.

Exemplo: O Nivolumabe está registrado no Brasil e tem previsão em bula para tratamento de câncer de pulmão e melanoma. Fora do Brasil, o remédio já tem registro para tratamento de câncer renal, câncer de bexiga, linfoma e câncer de cabeça e pescoço. Em razão de a bula nacional não indicar esses outros tipos de tratamento, a operadora não autoriza a cobertura.

Discordância do médico da operadora

A mais recente articulação das operadoras, em vigor desde agosto/2017, foi a aprovação de uma norma pela ANS que permite que a operadora discorde da recomendação do médico do paciente. Basta justificar o motivo da discordância e, se o médico do paciente não aceitar a opinião do médico da operadora, ela indicará um terceiro médico, também pago por ela, para decidir o tratamento do paciente.

Sendo esse terceiro médico indicado e pago pela operadora de saúde, não é de se espantar que ele se posicione em favor da opinião de quem paga por seus serviços.

Negativas são abusivas

Em todos os exemplos acima mencionados, a jurisprudência (entendimento dos juízes) reconhece amplamente que a negativa de cobertura é indevida, não podendo a operadora limitar a cobertura do tratamento.

Quem define o melhor tratamento é o médico do paciente e qualquer tentativa de interferência da operadora na escolha do melhor tratamento é considerada abusiva e ilegal pelo Poder Judiciário.

Quer saber mais?

Clique na categoria “Medicamentos” para ter acesso a uma lista de artigos disponíveis em nosso site que abordam assuntos relacionados ao Direito de cobertura de medicamentos pelos dos planos de saúde e também pelo SUS.

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  • André Abraão (20/02/18)

    Gostaria de parabenizá-lo por esta iniciativa de tentar elucidar nossas dúvidas, porém a minha permanece pois não achei o medicamento que minha mãe utiliza. Gostaria de saber se existe algum link, site ou coisa parecida que dê a relação completa dos medicamentos cobertos pelos planos de saúde. Muito obrigado pela atenção.

  • Rodrigo Araújo (21/02/18)

    Olá Sr. André.
    Muito obrigado.
    Não existe uma única lista de medicamentos. Qualquer medicamento administrado em regime de internação hospitalar ou ambulatorial deverá ser coberto pelo plano de saúde. Evidentemente, alguns remédios são glosados pela operadora sob diversas justificativas e é necessário analisar caso a caso. A maioria dessas negativas de cobertura é abusiva.
    Existe uma lista de medicamentos orais antineoplásicos ou relacionados ao tratamento oncológico que também devem ser cobertos pelos planos de saúde, ainda que sejam utilizados fora do ambiente hospitalar. Essa lista está no rol da ANS, que foi atualizado em janeiro de 2018 e tem previsão de nova atualização para janeiro de 2020.
    Normalmente, remédios comuns de uso diário, tais como os medicamentos para hipertensão, diabetes, etc, não são cobertos.
    Se o senhor achar mais fácil, me informe o nome do medicamento que sua mãe utiliza e eu lhe respondo se ele é ou não coberto.
    Abraços,

  • tysabri (22/02/18)

    este medicamento é usado em pacientes com esclerose multipla, a unimed é obrigada a fornecer?

  • Rodrigo Araújo (22/02/18)

    Olá Sra. Ana Rita.
    O natalizumabe, que adota o nome comercial de Tysabri, foi incluído na lista de medicamentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde na atualização do rol da ANS que entrou em vigor em janeiro deste ano.
    Portanto, a resposta é sim. A Unimed é obrigada a fornecer o medicamento.
    Abraços

  • Eloise salamaia (22/02/18)

    Olá, gostaria de saber se a desmopressina (nome comercial ddavp) entra na lista. Obrigada!

  • Rodrigo Araújo (23/02/18)

    Olá Sra. Eloise. A cobertura da desmopressina não é obrigatória por parte dos planos de saúde, mas o medicamento é distribuído pelo SUS em dois tipos de apresentação: a administrada via solução nasal através de tubo plástico e a administrada por spray nasal. Em dezembro de 2017, o CONITEC aprovou a incorporação na lista do SUS da desmopressina administrada via oral para diabetes insípido. O SUS tem até 180 dias contados dessa aprovação para passar a distribuir o medicamento também na forma oral (comprimidos).

  • Alina (06/03/18)

    Meu pai está com metástase no fígado e cada dia que se passa é fundamental no seu tratamento, porém o convênio alega já ter autorizado, mas garantem que por lei eles possuem um prazo de até 20 dias após a data de autorização e não data do pedido médico pra entregarem o medicamento, e que, portanto, nem uma liminar do juiz pode obrigá-los a comprar o medicamento antes. Essa informação procede?

  • Rodrigo Araújo (07/03/18)

    Boa tarde Sra. Alina.
    Tudo dependerá de como foi feito o pedido médico. Se o médico pediu o tratamento em regime de emergência (é importante que conste a palavra urgência ou emergência no pedido do médico) e justificou os riscos a que o paciente está submetido se não for iniciado imediatamente o tratamento, a operadora terá que disponibilizar o medicamento/tratamento imediatamente.
    Se o médico não relatou a emergência, a operadora tem prazo de 10 dias úteis para medicamentos quimioterápicos ambulatoriais (administrados no ambulatório), mas esse prazo também pode ser considerado para medicamentos quimioterápicos orais (administrados em casa).
    Para tratamentos eletivos (cirurgias não urgentes, por exemplo), o prazo é de até 21 dias úteis.
    Segue link com descrição dos prazos para atendimento no site da ANS: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/1251-periodo-de-utilizacao-do-plano-e-prazos-maximos-de-atendimento

  • Fernanda (09/04/18)

    Olá meu sobrinho tem uma doença auto imune e precisa tomar SANDIMMUN NEORAL 100 ml ou CICLOSPORINA ORAL e a Unimed precisa da lei que a obriga a fornecer esse medicamento

  • Rodrigo Araújo (11/04/18)

    Olá Sra. Fernanda.
    Neste caso, o caminho mais fácil é o SUS, pois este medicamento faz parte da lista de assistência farmacêutica do SUS: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relacao_nacional_medicamentos_rename_2017.pdf

  • Carlos (20/04/18)

    Boa tarde,

    O médico oncologista do meu pai que tem 83 prescreveu HEMAX 40.000 injetável para ser administrado em uma unidade credenciada tem em vista ele ter insuficiência renal e sarcoma de peritôneo de baixo grau, estão por isso com uma anemia severa. A operadora do plano está negando considerando que não estaria coberto pelo rol da ANS, visto que a anemia não seria efeito de tratamento quimioterápico.

  • Rodrigo Araújo (20/04/18)

    Olá Sr. Carlos.
    Antes de ver o seu comentário, vi seu e-mail e respondi diretamente ao senhor.
    Caso tenha outras dúvidas, fique à vontade para nos contatar.
    Abraços,

  • Adriana Berti (24/04/18)

    Olá meu nome é Adriana Berti de São Paulo e tenho esclerose múltipla. Meu remédio é de alto custo, o Natalizumabe paraque entrou esse ano na ANS. O Valor da medicação pode entrar no cálculo de coparticipação? Meu esposo mudou recentemente para o convênio Bradesco da empresa e há 30% de coparticipação e a medicação custa em torno de R$7000, não temos condições de arcar. E os exames rotineiros exigidos para acompanhar a doença, faço pelo menos 3 ressonâncias 2 x ao ano, como fica a coparticipação? Obrigada!

  • Rodrigo Araújo (24/04/18)

    Olá Sra. Adriana.
    Já está sendo cobrada a coparticipação?
    É preciso verificar o contrato. Não existe hoje uma regulamentação para a coparticipação e vale aquilo que a operadora estabelece em contrato, podendo o consumidor impugnar aquilo que entender abusivo.
    A regulamentação sobre coparticipação e franquia está prevista para entrar em vigor entre o segundo semestre desse ano e o primeiro semestre do ano que vem, mas só incidirá sobre os contratos assinados a partir da data em que a regulamentação entrar em vigor.
    Atenciosamente

  • ROSEMARY (04/05/18)

    PRECISO DE REPOSICAO DE FERRO COM URGENCIA. ESTAR MUITO BAIXO . JA NEGADO 3 TRES PELO PLANO DE SAUDE .QUE SERVO FAZER

  • Rodrigo Araújo (04/05/18)

    Olá Sra. Rosemary.
    A senhora tem a negativa por escrito?
    Se não tiver, encaminhe o relatório médico para a operadora juntamente com uma carta ou até mesmo por e-mail e solicite a cobertura, alertando que, em caso de negativa, a resposta deverá ser fornecida por escrito, conforme determina a Resolução Normativa n. 395, art. 10º, §1º.
    De posse da negativa, a senhora poderá procurar um Juizado de Pequenas Causas próximo da sua residência. Como o custo é inferior a 20 salários mínimos, se ajuizar a ação pelo juizado, a senhora não terá que pagar taxas judiciais e não terá que contratar um advogado.
    Quando for ao juizado, leve também uma cópia do seu RG, CPF, cartão do plano de saúde, contrato do plano de saúde (se tiver), últimos 3 comprovantes de pagamento da mensalidade do plano de saúde, laudos de exames que atestem o seu quadro clínico, o relatório médico, o pedido feito para a operadora de saúde e a negativa de cobertura.
    É bastante provável que, se tiver todos esses documentos, a senhora consiga uma liminar para o seu tratamento em menos de uma semana.
    Atenciosamente,

  • Rosany Schmidt (06/06/18)

    Bom dia Dr. Rodrigo Araújo,
    Por gentileza podes me esclarecer a seguinte dúvida? Eu faço tratamento médico com geriatra ele tem me passado tratamento com medicamentos e vitaminas para ser tomada algumas intravenosa e outras injeções. Esse tratamento pode ser ressarcido pelo plano de saúde? já que pago o tratamento direto na clinica.

    Att,
    Rosany

  • Rodrigo Araújo (07/06/18)

    Olá Sra. Rosany,
    Depende do medicamento e da justificativa médica.
    Alguns medicamentos são obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde, independentemente de onde o tratamento é realizado; alguns demandam ação judicial e há aqueles que, de fato, não têm cobertura.

    Atenciosamente,

  • Michelle Damaceno (14/06/18)

    Olá! Tenho tvp e estou grávida, meu médico me prescreveu a injeção clexane, que tem um custo mensal alto por eu ter que tomar todos os dias. Gostaria de saber se consigo esta medicação pelo plano de saúde. Obrigada!

  • Rodrigo Araújo (14/06/18)

    Olá Sra. Michelle.
    As operadoras de saúde não cobrem a enoxaparina por se tratar de um medicamento de administração domiciliar, não previsto no rol da ANS.
    Em geral, pacientes que recebem a negativa da operadora são obrigados a ajuizar a ação ou custear o tratamento com recursos próprios.
    Na ação judicial, é possível pedir uma liminar. Esse pedido é analisado pelo juiz em cerca de até 3 dias úteis e, sendo deferido, a operadora de saúde será intimada para custear o tratamento de imediato.

    Atenciosamente,

  • Rafaela Rodrigues (14/06/18)

    Bom dia,
    Muito obrigada pelas infirmações..
    Estou gestando e é uma gravidez de alto risco, após 3 perdas acabei descobrindo que tenho trombofilia (uma doença autoimune) e deverei realizar aplicações diarias de enoxaparina 40mg até 45 dias após o parto. Gostaria de saber se esse medicamento é de cobertura obrigatória da ANS… Nçao encontrei informações no site da ANS. POde me ajudar?
    Gratiidão

  • Rodrigo Araújo (14/06/18)

    Olá Sra. Rafaela.
    As operadoras de saúde não cobrem a enoxaparina por se tratar de um medicamento de administração domiciliar, não previsto no rol da ANS.
    Em geral, pacientes que recebem a negativa da operadora são obrigados a ajuizar a ação ou custear o tratamento com recursos próprios.
    Na ação judicial, é possível pedir uma liminar. Esse pedido é analisado pelo juiz em cerca de até 3 dias úteis e, sendo deferido, a operadora de saúde será intimada para custear o tratamento de imediato.

    Atenciosamente,

  • Elaine Ramos (21/06/18)

    Olá.
    Primeiramente, parabéns pela iniciativa. Num mundo tão corrompido e privado de boas ações, encontramos alguém disposto a ajudar. Uma pergunta: o plano de saúde é obrigado a seguir apenas o que está descrito no rol da ANS? O Natalizumab está nesse rol para o tratamento de esclerose múltipla. Ótimo!! O plano de saúde autorizou. Porém, nova medicação chegou ao Brasil, o Ocrelizumab (Ocrevus). Já está registrado na Anvisa. O valor é praticamente o mesmo do Natalizumabe, porém com aplicação semestral e com menos efeitos colaterais. Ao solicitarmos ao plano de saúde, recebemos a negativa contratual/assistencial. Há alguma outra alternativa que não a judicial? Agradeço imensamente a atenção.

  • Rodrigo Araújo (21/06/18)

    Olá Sra. Elaine.
    Obrigado pelo comentário.
    Em relação a sua pergunta, as operadoras entendem que são obrigadas a cobrir apenas os procedimentos e medicamentos que constam do rol da ANS e de acordo com as diretrizes de utilização ali estabelecidas. Elas entendem que esse rol é taxativo.
    Já o Poder Judiciário entende que esse rol lista apenas a relação mínima de procedimentos de cobertura obrigatória.
    Infelizmente, para esses casos, a única alternativa é a ação judicial.
    Inclusive, a própria ANS valida a negativa de cobertura quando o consumidor faz a reclamação no dique ANS.
    Se precisar de ajuda, estamos à disposição.

    Abraços,

  • Regina Silva Gonçalves Torres (01/08/18)

    Dr. Rodrigo.
    Boa noite
    Meu filho de 12 anos, faz tratamento psiquiátrico e neurológico e está em uso do medicamento Aristab 20 mg . Gostaria de saber se ele tem direito de solicitar ao plano de saúde ( Unimed ) para fornecimento desde medicamento.

  • Rodrigo Araújo (16/08/18)

    Olá Sra. Regina.
    Existe uma relação de medicamentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde e outra lista de medicamentos de cobertura obrigatória pelo SUS.
    Essas listas descrevem apenas a cobertura mínima obrigatória e algumas operadoras custeiam medicamentos que não estão ali relacionados.
    Portanto, para saber se o plano de saúde de seu filho cobre ou não o medicamento, o ideal é que a senhora solicite ao médico um relatório e a prescrição do medicamento e encaminhe esse pedido para a operadora.
    Atenciosamente,

  • Ludmila Aparecida Nunes (16/08/18)

    Oi boa tarde, clexane é coberto pela unimed para tratamento de trombofilia e trombose nas gestante?

  • Rodrigo Araújo (16/08/18)

    Olá Sra. Ludmila.
    Não sabemos se o seu plano de saúde cobre ou não esse medicamento.
    O ideal é que a senhora apresente o pedido médico para a operadora.
    Atenciosamente,

  • Bruna Borges (29/08/18)

    Boa noite! Primeiramente, parabéns pelo trabalho! Pessoas como o senhor contribuem para um mundo melhor! Minha dúvida é: meu avô, 77 anos, foi credenciado ao plano humanitária (cidade de Limeira) por mais de 40 anos. Um dia pediram para que ele comparecesse ao hospital e informaram que o plano mudaria seu nome para “padre pio”, e que os procedimentos seriam cobrados em custo operacional, oportunidade na qual ele assinou o contrato. Meses depois foi diagnosticado com leucemia. Contudo, o único hematologista que o plano fornece tratava meu avô há 5 anos (por rotina) e não descobriu a doença. Quem descobriu foi uma médica de campinas vendo os exames que eram pedidos por esse médico. Ou seja, a doença existia desde 2015 e ele não notou! O plano não cobriu exames de altíssimo custo, tampouco ofereceu em custo operacional, pois não era credenciado com nenhum laboratório. Por fim, meu avô atualmente faz uso do hydrea, um quimioterápico de uso oral previsto na listagem do RENAME e, novamente, o plano negou-se a fornecer! Qual seria o melhor caminho? Notifica-los e ingressar com ação requerendo o fornecimento do remédio + custos de possíveis futuros exames? Obrigada

  • Rodrigo Araújo (29/08/18)

    Olá Sra. Bruna.
    Obrigado por seu comentário.
    Eu não conheço o produto (Padre Pio) que a senhora informou, mas não me parece que seja um plano de saúde. Planos de saúde, de acordo com a nossa legislação, devem cobrir o tratamento de todas as patologias relacionadas na classificação internacional de doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS) e a contrapartida do consumidor é apenas o pagamento da mensalidade que pode ser acrescida de coparticipação sobre alguns determinados tratamentos.
    Me envie uma cópia digitalizada do cartão do plano de saúde, frente e verso.
    Com relação ao medicamento, talvez o caminho mais simples seja requerê-lo perante o SUS, pois, tal como observado pela senhora, ele consta do RENAME.
    Seu pai já tentou obtê-lo pelo SUS e não conseguiu?

    Atenciosamente,

  • Vanira M. de Souza (17/09/18)

    SP,17/09/2018
    Bom dia, Dr. Rodrigo Araújo

    Do começo: Meu esposo está luando contra as sequelas da Hepatite C -conseguimos o medicamento em 2015, zerando o vírus; mas a camuflada Hepatite C, deixou-nos um “presente – a cirrose”, com isso algumas complicações,inclusive as baixas plaquetas. ano passado ,em maio, ele fez às pressas, uma cirurgia de apêndice,mesmo ainda estando com baixas plaquetas, eles realizaram a cirurgia. Hoje, eEle precisa fazer outra cirurgia, ade vesícula,mas com as plaquetas baixas,o médico se recusa a fazer( pois torna-se de alto risco). Com isso ele passou no hematologista que lhe receitou o medicamento eltrombopag 50 mg ( para as plaquetas se estabilizarem), que custa muito caro.
    Como solicitar ao plano de saúde este medicamento, só por meios legais, ou uma carta de solicitação ao plano de saúde?
    Plano de saúde Green Line.
    Grata
    Aguardo

  • Rodrigo Araújo (18/09/18)

    Olá Sra. Vanira.
    O primeiro passo é pedir ao médico um relatório atualizado com a descrição do quadro clínico do seu esposo, os tratamentos já realizados, as sequelas que a senhora descreveu acima, o problema com a vesícula e a impossibilidade de o paciente ser submetido à cirurgia em razão do problema de coagulação do sangue, da baixa de plaquetas, etc, recomendando, ao final, a terapia com o Revolade (eltrombopague).
    De posse desse relatório médico e da receita do medicamento, a senhora deverá redigir uma carta e fazer a solicitação para o plano de saúde.
    É fundamental a senhora ter o protocolo de recebimento desse pedido pela operadora de saúde.
    Em caso de negativa verbal, a senhora deverá pedir a informação sobre o motivo por escrito (leia http://www.acjadvocacia.com.br/blog/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/).
    É provável que o plano de saúde não autorize, pois esse medicamento não consta do rol da ANS e, ao que parece, a indicação é off-label (não prevista na bula do remédio, mas isso não é um problema para o judiciário).
    Se, de fato, for negada a cobertura, a solução será o ajuizamento da ação judicial.
    Atenciosamente,

  • Janina (28/09/18)

    Estou grávida e acabo de ser diagnosticada com HPN – Hemoglobinúria Paroxística Norturna. O médico vai me passar SOLIRIS. O remédio custa uma fortuna e deve ser administrado em hospital por via venosa. O plano é obrigado a custear?

  • Rodrigo Araújo (01/10/18)

    Olá Sra. Janina.
    Em tese, é provável que o plano de saúde recuse a cobertura, mas a senhora terá que encaminhar o pedido e o relatório médico com a justificativa para o plano de saúde e aguardar a resposta. Se não for autorizado, a senhora poderá analisar a viabilidade de ajuizar uma ação judicial.
    Atenciosamente,

  • Liege Marcolan Girotto (03/10/18)

    Boa noite Dr Rodrigo!
    Hoje o Senhor foi uma luz no fim do túnel!
    Tenho Unimed e já tive 3 abortos espontâneos,sendo que o último foi com 16 semanas. Minha ginecologista me disse que preciso de Imunoglobulina a cada 21dias na próxima gravidez para q o meu sistema imunológico não” trabalhe contra” o feto, porém,fui informada a meu plano não cobre este tratamento que por sinal é caro e não consigo bancar.
    Pago Unimed a mais de 12 anos,existe alguma chance de conseguir a Imunoglobulina pelo meu planoplano.
    Desde já agradeço.

  • Rodrigo Araújo (04/10/18)

    Bom dia Sra. Liege.
    Existe sim. Seu médico terá que fazer o pedido justificado para o plano de saúde e, em caso de negativa, a senhora poderá ajuizar a ação e requerer a liminar para a cobertura do tratamento.
    Atenciosamente,

  • Liege Marcolan Girotto (06/10/18)

    Boa noite!
    Muito grata por ter respondido!
    No caso eu já devo estar em tratamento ou posso solicitar o devido quando já estiver em uso?
    Tenho medo de não conseguir!
    Obrigada novamente pela atenção.

  • Maria da Conceição da Costa Andreza (14/10/18)

    Bom dia
    Há quatro anos a Unimed, vinha liberando rituximabe para o tratamento de lupus, q faço à 19 anos, ccomo a Dra, já havia feito todos os tratamentos convencionais e não tive sucesso. Ela iniciou o retuximabe, estou bem, mais agora a Unimed se recusa liberar.
    Gostaria de saber o que posso fazer?

  • Rodrigo Araújo (15/10/18)

    Olá Sra. Maria da Conceição.
    O primeiro passo é obter a negativa por escrito. Leia mais sobre isso em http://www.acjadvocacia.com.br/blog/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/.
    Após, a senhora deverá reunir o restante da documentação necessária e ajuizar a ação judicial.
    Por favor, leia também:
    http://www.acjadvocacia.com.br/blog/acao-judicial-para-tratamento-medico-documentos-necessarios/
    http://www.acjadvocacia.com.br/blog/liminar-para-medicamentos-cirurgias-e-tratamentos-medicos-e-solucao/

    Atenciosamente,

  • Rosangela Casanova (04/12/18)

    Dr. boa tarde!

    Gostaria de saber, se o plano de saúde pode se negar a fornecer medicamento sob a justificativa de não ser aprovado pela anvisa?

    Obrigada,

    Rosangela

  • Rodrigo Araújo (05/12/18)

    Em tese, sim.
    O STJ formulou tese recente de que as operadoras de saúde não estão obrigadas a custear medicamentos não registrado na Anvisa.
    Essa tese foi registrada sob o tema n. 990 do STJ e deve ser aplicada obrigatoriamente pelos juízes.

    Atenciosamente,

  • Daiana de Fátima Mendonça (03/01/19)

    Boa tarde, minha mãe tem mieloma múltiplo e o médico receitou os seguintes medicamentos: ixazomib e lenalidomida, porém o plano de saúde (Unimed Campinas) negou por três vezes, alegando que não constam no rol de procedimentos da ANS. A justificativa deles foi a seguinte:
    “Beneficiário não preenche requisitos das Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente (Anexo II da RN 428/17). – Vide item informações adicionais, abaixo.
    Indeferido a solicitação dos medicamentos IXAZOMIBE (NINLARO) e LENALIDOMIDA (REVILIMID), não contemplado conforme regumentação da Agência Nacional de Saúde (ANS) de acordo com a DUT 64 – TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER”
    Diante dessa negativa, visto que ela já fez quimioterapia, tomou medicação oral, porém após alguns anos a doença reincidiu e a justificativa do médico foi, que além da eficácia, os efeitos colaterais são menores. Gostaria de uma orientação para conseguir o medicamento, estou tentando todas as possibilidades antes de ser por via judicial. Existe alguma possibilidade do convenio ser cancelado, uma vez que ele é vinculado à empresa?
    Aguardo contato.
    Atenciosamente,
    Daiana Mendonça.

  • Rodrigo Araújo (04/01/19)

    Boa tarde Sra. Daiana.
    Tudo bem?
    Esses medicamentos não são cobertos por nenhum plano de saúde e, infelizmente, a única alternativa é o ajuizamento da ação judicial.
    No link abaixo, inclusive, falamos especificamente sobre o medicamento Revlimid (lenalidomida):
    http://www.acjadvocacia.com.br/blog/revlimid-e-razao-abusiva-de-nao-ser-pago-pelo-plano-de-saude/
    Quanto à segunda dúvida, referente ao cancelamento, informo que a operadora de saúde não poderá fazer o cancelamento do plano de saúde empresarial, mas preciso lhe explicar isso um pouco melhor e, para facilitar, vou lhe encaminhar um e-mail.

    Atenciosamente,

  • CARMELITA PEREIRA DE OLIVEIRA MOURA (17/01/19)

    Parabéns, Dr. Rodrigo! Muito esclarecedor seus comentários .

    Gostaria de Saber que providencias tomar em relação ao meu plano de Saúde GEAP-Autogestão em Saúde , que não autorizou um tratamento com a medicação HEMAX que iniciei , quando estava interna , por motivo de anemia profunda e hipertenção arteial afetando os rins , com alteração nas taxas de creatinina . O plano alega que existe diretrizes de utilizações e por este motivo negou a solicitação de 15 aplicaçoes de Hemax a nível ambulatorial. Estava tomando a medicação quando interna, só que tenho 97 anos e para não ficar tanto tempo ino hospital , recebi alta e iniciei as aplicações ambulatoriais. Acho injusto , pois pago um plano tão alto e com pouco utilização, pois sou uma senhora ate forte.
    Aguardo retorno e agradeço antecipadamente pela atenção prestada.

    Carmelita

  • ACJ Advocacia (18/01/19)

    Olá Sra. Carmelita.
    As diretrizes de utilização a que o plano de saúde se refere são aquelas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, muito embora as operadoras entendam que só estão obrigadas a custear tratamentos que constem do rol da ANS e de acordo com as diretrizes ali descritas, o Poder Judiciário tem entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura baseada nesses motivos.
    Logo, a persistir a negativa de cobertura, a solução é a ação judicial.
    Atenciosamente,

  • Fabiane (25/01/19)

    Boa noite,
    Meu pai, tem 83 anos e foi diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática grave e deverá fazer uso do medicamento Pirfenidona267mg.
    Ele possui plano de saúde da Unimed há 24 anos.
    Procuramos a Unimed e ela negou por escrito a medicação alegando que o procedimento/ou solicitação não é coberto pelo rol de procedimentos e eventos em saude da ANS (RN 428/2017 da ANS)
    Também alegou que o contrato assistencial ao qual está vinculado o beneficiario não oferece cobertura para medicamento voltado a tratamento fora do regime de internação hospital de acordo com a redação da clausula VII, item 7.1, letra “i” com o disposto no art 10, VI da lei 9656/98.
    Como posso proceder com base nessa negativa?
    Desde já agradeço

  • Rodrigo Araújo (28/01/19)

    Olá Fabiane.
    Tudo bem?
    Se o seu pai já tem a negativa de cobertura, resta apenas a via judicial.
    Vou lhe enviar um e-mail com mais esclarecimentos.
    Atenciosamente,

  • Carla (07/03/19)

    Boa tarde! Gostaria de saber se o medicamento TERIFLUNOMIDA 14 mg para esclerose múltipla deve ser custeado pela Unimed.

    Muito obrigada pela ajuda.

  • Rodrigo Araújo (07/03/19)

    Olá Sr. Carla.
    Em tese, sim, mas para poder lhe orientar adequadamente, preciso ver o pedido médico, o relatório médico e a negativa de cobertura por parte da operadora.
    Envie esses documentos para nosso e-mail de contato: contato@acjadvocacia.com.br.
    Caso ainda não tenha a negativa, o primeiro passo é fazer a solicitação para a Unimed.
    Atenciosamente,

  • Giovanna (29/03/19)

    Ola sou portadora de doença autoimune , e o médico prescreveu Rituximabe , o plano que eu tenho é o CNU (central nacional unimed ) . O plano cobre o medicamento inteiro ou só parte dele? Como proceder se houver negativa do plano , entrar na justiça contra o plano ou desistir do plano e entrar na justiça pela medicação?

  • ACJ Advocacia (29/03/19)

    O primeiro passo é fazer o pedido para o plano de saúde, juntamente com a prescrição médica e um relatório com a justificativa do tratamento.
    Feito isso e negada a cobertura, precisaremos analisar o motivo da negativa. Se o motivo for em razão de o tratamento não atender as diretrizes de utilização do rol da ANS, o melhor caminho é ajuizar a ação e requerer liminarmente a cobertura do medicamento.
    att.

  • Juliana (06/04/19)

    Bom dia,
    Meu filho esta fazendo uso do Lucentis, e a Amil e a sulamerica se recusaram a pagar pelo medicamanto. Eu ja paguei a primeira injeção, eu posso entrar no juizados especias e pedir de volta o dinheiro investido? Cabe danos morais ? Porque tive que vender coisas da minha casa para arcar com o tratamento. Tem um outro caminho mais rápido, ou o melhor é esse mesmo ?

  • ACJ Advocacia (08/04/19)

    Olá Sra. Juliana.
    Sim, a senhora pode se socorrer do Juizado de Pequenas Causas. Cabe também pedido de danos morais, mas, em relação a esse pedido, dependerá muito do entendimento do Juiz. A maioria dos juízes entende que não há dano moral em razão de simples negativa de cobertura, mas há uma parcela que o reconhece.
    E sim, o caminho mais rápido é a via judicial, quer seja no Juizado ou fora dele.
    Att.

  • Sirlei Maraisa de Oliveira (05/05/19)

    Bom dia! Meu nome é Sirlei tenho uma doença autoimune que se chama PTT Púrpura Trombocitopênica Trombótica diagnosticada em 2014 onde fiquei internada fiz várias seções de plasmaferes e não surtiu efeito então tive que tomar 4 doses de RITUXIMAB no qual o plano que eu tinha na época liberou. Agora tive uma recaída e passei por todos os procedimentos novamente não obtendo nenhuma resposta. Preciso tomar novamente o RITUXIMAB mas o plano nao quer liberar. Estou tendo que tomar 100mg de corticoide todos os dias e isso está afetando minha saude minha diabetes chega a 480 estou muito preocupada. Por favor me diz o que eu devo fazer.
    Desde já agradeço.

  • ACJ Advocacia (06/05/19)

    Olá Sra. Sirlei.
    O primeiro passo é solicitar ao plano de saúde que informe por escrito o motivo da negativa de cobertura (leia mais em http://www.acjadvocacia.com.br/blog/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/).
    De posse da negativa, a senhora precisará reunir os demais documentos importantes para a ação (leia mais em http://www.acjadvocacia.com.br/blog/acao-judicial-para-tratamento-medico-documentos-necessarios/).
    E o passo seguinte é o ajuizamento da ação judicial.
    Atenciosamente

  • Natan Costa (23/05/19)

    Boa tarde.
    Tenho uma Doença chamada espondilite anquilosante, é uma Doença alto imune.
    Descobri essa doença a 2 anos. Sendo que sou cliente Unimed a pelo menos 4 anos.
    Fui cliente Unimed Fortaleza e migrei para Unimed Rio.
    Iniciei meu tratamento pela Unimed Fortaleza e quando fui solicitar pela Unimed Rio foi negado.
    Dizem ser uma Doença pré existente.
    Mas quando descobri já era cliente sendo Unimed Fortaleza.
    Oq faço?

  • Rodrigo Araújo (23/05/19)

    Olá Sr. Natan.
    Esse é um problema comum entre clientes das Unimeds. Unimed não é uma operadora de saúde, mas sim uma marca que identificada várias operadoras de saúde que são totalmente distintas e independentes entre si. Para trocar de uma unimed para outra sem carência, é necessário fazer portabilidade.
    Caso, entretanto, não tenha havido uma interrupção entre um contrato e outro maior do que 30 dias, talvez seja possível excluir a carência por meio de uma ação judicial, mas é importante que um advogado analise toda a sua documentação e verifique se realmente existe essa possibilidade.
    Atenciosamente,

  • Marjorie Pessoa (04/06/19)

    Boa tarde Dr. Rodrigo,
    Sofro de enxaqueca há 30 anos, o que traz sérias consequências para minha vida pessoal e profissional. Já tentei todo tipo de medicação e tratamento e nada adiantou. Dia 8 de junho será lançado pela Novartis uma medicação, já aprovada pela Anvisa, que deverá ser de uso único mensal porém de custo altíssimo. É a primeira medicação específica para o tratamento da enxaqueca e que não traz efeitos colaterais como os outros usados (como para epilepsia por exemplo). Farei o pedido ao meu plano mas é certo que irão negar. Meu médico já disse que fará um relatório descrevendo a necessidade do tratamento. Minha pergunta é onde devo entrar com a petição para que a liminar seja concedida de forma mais célere possível, pois cada dia é muito difícil para mim. Há uns dois anos também através de ação judicial eu consegui que o plano pagasse a aplicação de toxina botulínica mas a liminar levou 1 ano para sair! Não sei a razão. Então dessa vez não quero passar por esse transtorno. Há algum juizado específico, como o de defesa do consumidor? Onde seria? Por favor, pode me ajudar? Agradeço imensamente desde já.

  • Rodrigo Araújo (05/06/19)

    Olá Sra. Marjorie.
    O pedido de tutela de urgência (liminar) é apreciado pelo juiz em cerca de até 72 horas úteis. Se na ação anterior demorou mais de 01 ano, é porque esse pedido foi indeferido no início do processo.
    Com relação ao local em que a nova ação deverá ser ajuizada, só existem duas opções. Ou a ação é ajuizada no foro mais próximo de sua residência ou no foro mais próximo da sede da operadora do seu plano de saúde. Não tem muito o que escolher.
    A senhora pode contratar um advogado para representá-la ou buscar os serviços da defensoria pública. Evidentemente, na defensoria pública o trâmite pode ser um pouco mais lento, mas acredito que não irá lhe causar maiores problemas.
    Uma terceira opção é procurar o Juizado de Pequenas Causas, mas lá somente são admitidas ações cujo valor da causa (valor do tratamento) seja de até 40 salários mínimos.
    No link abaixo, há mais informações sobre o funcionamento dos juizados e também uma lista dos juizados em São Paulo e Brasília.
    http://www.acjadvocacia.com.br/blog/juizado-e-opcao-para-tratamentos-de-baixo-custo/
    Se a senhora não residir em nenhuma dessas duas cidades, entre em contato com o Poder Judiciário local para solicitar mais informações.
    Att.

  • Marjorie Pessoa (05/06/19)

    Dr. Rodrigo,

    Muito obrigada pela atenção em responder e pelos esclarecimentos.!
    Restou ainda uma dúvida, porém. A medicação será em forma de 1 aplicação mensal (como uma injeção). Será um pedido para o plano custear essas aplicações, cujo valor deve ser em torno de R$ 3.000 ao mês. Acredito que terei que tomar sempre ou por muitos anos. Sendo assim, posso considerar como inferior a 40 salários mínimos?

  • Natália Regina de Carvalho (09/09/19)

    Bom dia. Meu filho fez o tratamento com a endocrinologista pediátrica, a mesma indicou tratamento com somatropina,que n e fornecido pela Unimed, a própria médica me orientou entra com processo para conseguir pelo SUS, porém o ministério público se recusou a abrir o processo pois o tratamento não foi feito pelo SUS. Gostaria de saber se há alguma forma judicial de conseguir, pois fiquei sem alternativa. Obrigada

  • Rodrigo Araújo (10/09/19)