Negativa de cobertura do Keytruda® (pembrolizumabe) é abusiva

09 de agosto de 2019

A negativa de cobertura pelo plano de saúde de quimioterapia com o medicamento Keytruda® (pembrolizumabe) para o tratamento de qualquer espécie de câncer é ilegal e abusiva.

O pembrolizumabe, que adota o nome comercial de Keytruda® é um quimioterápico já registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), com indicação para o tratamento de pacientes com melanoma e também com câncer de pulmão avançado ou metastático.

É muito comum, no entanto, que médicos especialistas também recomendem o tratamento com o Keytruda® para pacientes portadores de outros tipos de câncer, tais como câncer do endométrio, câncer urotelial, câncer de bexiga, entre outros.

A indicação médica em desacordo com a bula do remédio, no entanto, não é autorizada pelos planos de saúde.

Negativa é abusiva

A indicação off-label de um medicamento (sem previsão na bula) é prática comum da medicina em qualquer lugar do mundo e até mesmo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a Anvisa, reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição, apenas fazendo a ressalva de que a responsabilidade cabe ao médico.

O médico não faz a prescrição off-label de um medicamento com base em apostas. Ele se baseia em estudos clínicos já realizados no Brasil e em outros países, bem como em outros tratamentos idênticos já realizados anteriormente e que mostraram resultados positivos.

O Poder Judiciário, por sua vez, também reconhece a legitimidade da recomendação médica e veda a interferência da operadora na definição da melhor terapêutica para o paciente.

O plano de saúde negou. O que fazer?

Antes mesmo de fazer o pedido para a operadora, o paciente deverá requerer um relatório médico no qual seja apontado o atual quadro clínico, os eventuais outros tratamentos já realizados e, se for o caso, o relato do insucesso dessas terapias, concluindo com a indicação terapêutica do medicamento, com a respectiva justificativa.

De posse desse relatório e da receita do medicamento, o pedido deverá ser encaminhado para a operadora do plano de saúde, que terá até 10 dias úteis para autorizar ou não o tratamento.

Na hipótese de o pedido ser negado e a operadora não informar por escrito o motivo da negativa, o paciente deverá enviar um e-mail para a ouvidoria da operadora de saúde e requerer a informação por escrito (Leia mais em http://www.acjadvocacia.com.br/blog/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/).

Com a negativa de cobertura, o paciente poderá ajuizar a ação e requerer o deferimento do pedido liminar, que é decidido pelo juiz em cerca de 1 a 5 dias após o ajuizamento da ação.

Deferida a liminar, a operadora será intimada a disponibilizar imediatamente a cobertura do tratamento.

 

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Quer saber mais sobre o direito à cobertura de medicamentos de alto custo? Então leia também:

http://www.acjadvocacia.com.br/blog/planos-de-saude-devem-cobrir-medicamentos-de-alto-custo/

dra. claudineia jonhsson

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