Rituximab (Mabthera) deve ser pago pelo plano de saúde

24 de janeiro de 2017

ACJ - Blog - Plano de Saúde não decide Tratamento Médico

O medicamento quimioterápico rituximabe (Mabthera), tem indicação em bula para tratar Linfoma Não-Hodgkin, mas os médicos também o indicam para tratar doenças auto-imunes e outros tipos de câncer. Quando a prescrição do remédio é feita de forma diferente daquela prevista na bula, os planos de saúde se recusam a cobrir as despesas. Esse tipo de negativa é abusiva e pode ser combatida através de liminar em ação judicial.

A Lei que regulamenta os planos de saúde permite a exclusão de cobertura para procedimentos experimentais, mas o conceito de tratamento experimental é definido de forma corrompida pelas operadoras de saúde.

O objetivo da Lei é vedar a prática de tratamentos sem comprovação científica de eficácia, não utilizados pela medicina no Brasil ou em outro País e que poderiam ser prejudiciais ao paciente.

As operadoras de saúde, entretanto, passaram a considerar experimental diversos tipos de tratamento com o único objetivo de negar a cobertura do procedimento solicitado pelo médico.

Exemplo disso é a prescrição off-labeldo medicamento RITUXIMABE, que adota o nome comercial de MABTHERA® e é registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)para tratamento de Linfoma não Hodgkin; Artrite reumatoide; Leucemia linfoide crônica, entre outras patologias.

Há muitos anos, esse medicamento também é utilizado para o tratamento de doenças autoimunes, mas essa indicação não consta da bula e, por esse motivo, o tratamento não é coberto pelos planos de saúde sob a justificativa de ser considerado experimental.

Decerto que os médicos dos hospitais de referência do País e que prescrevem essa terapia há mais de uma década não consideram seus pacientes como cobaias para algum tipo de experimento científico.

Além disso, em alguns casos, não existe mais a opção de utilizar tratamento padrão, ora por que já foi utilizado e não logrou êxito ou por que a doença é resistente a determinada substancia presente no tratamento padrão.

Essa negativa de cobertura é, portanto, abusiva, pois a lei garante ao contratante de plano de saúde a cobertura do tratamentode todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a saúde (CID 10), da Organização Mundial de Saúde (CID 10).

Assim, se há previsão da doença na CID 10, é obrigatória a cobertura por parte da operadora de saúde, não podendo ela escusar-se de suas obrigações, principalmente quando não há uma alternativa clínica melhor.

Assim, o paciente que receber a orientação para o tratamento com o Mabthera, ainda que não conste a indicação para a sua doença na bula, tem o direito de exigir a cobertura através de seu plano de saúde.

Em caso de negativa, ele poderá fazer valer seus direitos na Justiça, que tem reconhecido de forma amplamente majoritária o direito ao tratamento, desde que a doença esteja coberta pelo plano de saúde e o tratamento tenha sido recomendado pelo médico.

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  • joana d'Arc de amorim nunes (01/04/18)

    f
    Foi me indicado pela minha medica tratamento com LENALIDOMIDA porem meu PLANO DE SAUDE NEGOU-ME O TRATAMENTO .tenho displasia medular desde 2015 .faço tratamento com VIDAZA 125MHporem meu organismo não está respondendo ao tratamento então a cada 15 dias faço infusão de sangue .que medidas a tomar neste caso .tenho 78 anos .Desde ja agradeço a ajuda

  • Rodrigo Araújo (02/04/18)

    Boa tarde Sra. Joana.
    A lenalidomida, que adota o nome comercial de Revlimid, foi aprovada pela Anvisa somente no final de 2017. Mesmo após o registro, o produto ainda não é comercializado no Brasil porque a CMED ainda não definiu preço e outras questões burocráticas.
    Assim, por enquanto, as operadoras de saúde ainda não autorizam a cobertura sob a justificativa de que o medicamento é importado e a única alternativa é o ajuizamento de uma ação judicial.
    Neste caso, a senhora precisará de cópia simples do
    – cartão do seu plano de saúde;
    – RG e CPF;
    – contrato do plano de saúde;
    – últimos 3 comprovantes de pagamento da mensalidade;
    – laudos de exames que comprovem o seu diagnóstico e estadiamento clínico
    – relatório médico que informe o seu quadro clínico, tratamentos já realizados, o insucesso dessas terapias e a indicação da lenalidomida;
    – receita do medicamento;
    – pedido enviado para a operadora de saúde;
    – negativa de cobertura.

    De posse desses documentos, a senhora poderá ajuizar a ação judicial.

    Ajuizada a ação, poderá ser feito um pedido de liminar para que o juiz determine que seu plano de saúde custeie, imediatamente, o tratamento.

    Atenciosamente,