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Esclarecimentos aos Usuários da Unimed Paulistana

02 de outubro de 2015

No dia 02 de setembro de 2015, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, determinou a alienação compulsória da carteira de clientes da Unimed Paulistana, medida essa que foi adotada, segundo a ANS, para proteger o interesse dos consumidores dessa operadora de saúde.

A alienação compulsória é a primeira fase do processo de transferência desses consumidores para outra operadora. Se essa alienação tivesse obtido êxito, todos clientes da Unimed Paulistana migrariam para outra operadora com garantias de manutenção das carências já cumpridas e, também, do preço, segmentação de contrato e da rede credenciada de prestadores de serviço.

A venda da carteira de clientes da Unimed Paulistana não tinha, de fato, grandes chances de acontecer, já que essa carteira era composta por 744 mil beneficiários. É um enorme contingente de novos clientes para uma única operadora de saúde absorver sem sofrer um grande impacto em sua estrutura.

Há outros motivos pelos quais essa alienação compulsória estava fadada ao fracasso, mas não são relevantes nesse momento.

A próximo etapa, findo o prazo de 30 dias para a alienação compulsória, seria a oferta pública dessa carteira de clientes para outras operadoras.

Nessa etapa, mais de uma operadora poderia demonstrar interesse em comprar uma parte da carteira, de forma que os consumidores poderiam ser distribuídos entre diferentes empresas, que teriam apenas o compromisso de manutenção das carências já cumpridas. Preço e rede credenciada poderiam ser modificados.

Antes, porém, de ter início a fase de oferta pública, foi assinado um Termo de Ajustamento de Conduta – TAC (um acordo) entre 4 outras empresas que também se valem da marca Unimed, sendo elas a Unimed do Brasil, Central Nacional Unimed, Unimed Seguros e Unimed Fesp, além do Ministério Público Federal, Ministério Público Estadual, Procon-SP e ANS.

Nesse acordo, foi assegurado que os consumidores da Unimed que possuem contratos individuais ou empresariais com até 29 vidas poderão, a partir de hoje, exercer a portabilidade extraordinária (migrar) para uma dessas empresas da Unimed acima mencionadas.

COMO FUNCIONA?

Os consumidores que possuem domicílio na área de ação da Unimed Paulistana poderão escolher entre os planos de saúde de modalidade individual, no padrão básico (enfermaria com ou sem coparticipação e apartamento) e padrão especial, oferecidos pela Unimed Fesp, Central Nacional Unimed e Unimed Seguros.

Os consumidores domiciliados fora da área de atuação da Unimed Paulistana, deverão contatar a Unimed do Brasil e esta os encaminhará para as operadoras do Sistema Unimed que atendem na região de domicílio desse consumidor.

Para exercer a portabilidade extraordinária, os usuários da Unimed Paulistana beneficiários dessa medida poderão aguardar o recebimento de carta conjunta enviada pelas Unimeds que assinaram o acordo, que deverá ser enviada no prazo de até 20 dias ou, se preferir, já podem contatar diretamente tais operadoras através dos telefones:

Unimed do Brasil: (11) 3265-4000
Central Nacional Unimed: 0800 94 25 888
Unimed Seguros: 0800 020 78 55
Unimed FESP: 0800 702 0400

QUANTO CUSTA?

E OS BENEFICIÁRIOS DE CONTRATOS COLETIVOS COM 30 VIDAS OU MAIS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar tem uma perspectiva bastante equivocada de que tais contratos não dependem da intervenção da ANS, tampouco dos órgãos de defesa do consumidor.

A ANS acredita que, por se tratarem de contratos assinados entre duas empresas (a operadora de saúde e aquela que contrata o plano de saúde para seus empregados ou associados), não há necessidade de intervenção da agência reguladora.

O argumento da ANS é o de que tais empresas (contratantes do plano de saúde) podem procurar por novos contratos em outras operadoras sem sofrerem perdas, já que é proibida a imposição de cumprimento de prazos de carência para contratos coletivos com 30 ou mais vidas.

O problema, entretanto, é que tal argumento só é mesmo justificável para os grandes contratos coletivos, com no mínimo 100 beneficiários.

Nenhuma operadora de saúde é obrigada legalmente a aceitar a contratação de seus planos de saúde por outras empresas. Tal obrigação (de aceitação do novo contrato) existe apenas para os contratos individuais.

Portanto, considere a situação hipotética de um contrato coletivo com 40 beneficiários no qual um desses beneficiários esteja em um tratamento oncológico. O tratamento oncológico, entre outros, pode ser extremamente caro. Há medicamentos quimioterápicos que podem custar mais de R$ 60.000,00 por mês.

Considere, também, que a média do valor da mensalidade por beneficiário desse mesmo contrato seja de R$ 1.000,00.
O valor total da mensalidade será de R$ 40.000,00 e apenas um dos usuários representará um sinistro (custo) mensal de R$ 60.000,00.

Portanto, a operadora de saúde que aceitar esse contrato terá um prejuízo mensal de R$ 20.000,00, sem contar com o sinistro decorrente dos demais beneficiários desse contrato.

Dessa forma, é evidente que haverá uma grande dificuldade para essa empresa contratante encontrar uma operadora de saúde que se interesse em oferecer seus serviços.

Nos contratos coletivos com, no mínimo, 100 vidas, esse risco de alta sinistralidade (alto custo) é mitigado entre a maior quantidade de beneficiários.

Um outro fato que poderá impactar nas negociações é o preço do serviço oferecido no novo contrato e essa regra vale tanto para os contratos com muitos beneficiários quanto para os contratos menores.

QUAIS SÃO AS VANTAGENS E DESVANTAGENS PARA AQUELES QUE PODEM MIGRAR PARA ESSAS OUTRAS EMPRESAS DO SISTEMA UNIMED?

VANTAGENS:

1. Carência
A vantagem mais relevante é a de que esses consumidores serão aceitos por essas outras operadoras do Sistema Unimed sem ter que cumprir novos prazos de carência.

Portanto, para aqueles que estão em tratamento médico ou que possuem doença preexistente, é recomendável que exerçam a portabilidade extraordinária.

Se decidirem procurar por outras empresas, terão que cumprir novos prazos de carência. Para os casos de doença preexistente, o prazo de carência é de 24 meses de contrato, período no qual o consumidor terá que pagar pela mensalidade do serviço sem poder usufruir dos serviços quando estes tiverem por objeto o tratamento da doença preexistente.

2. Contratos Individuais
Os produtos que serão oferecidos por essas operadoras do Sistema Unimed são do tipo individual/familiar.

Esse tipo de contrato não é mais comercializado pelas grandes operadoras de saúde, pois possuem regras muito mais benéficas para o consumidor.

Assim, para os beneficiários de contratos empresariais com até 29 vidas da Unimed Paulistana, pode ser considerada uma vantagem a opção de migrar para um contrato individual/familiar.

Nestes contratos, a operadora somente pode requerer o cancelamento do plano de saúde se houver inadimplemento superior a 60 dias, que podem ser consecutivos ou cumulativos, dentro do período de 12 meses.

Já nos contratos coletivos, superados os primeiros 12 meses, a operadora pode requerer a rescisão imotivada, bastando notificar a empresa contratante do plano coletivo com antecedência de 60 dias.

Nos contratos individuais, o reajuste anual é controlado pela ANS, que determina o índice máximo de reajuste permitido.
Já nos contratos empresariais com até 29 vidas, a operadora de saúde pode aplicar um reajuste maior do que aquele que foi autorizado pela ANS (para saber mais sobre reajustes, baixe o e-book “Entenda os Reajustes de seu Plano de Saúde”)

O problema, entretanto, é que o TAC previu uma situação absolutamente inédita de que esses novos contratos não estão limitados ao reajuste da ANS para os contratos individuais. O TAC apenas exigiu que o reajuste seja de no máximo 20% ao ano.

DESVANTAGENS:

1. Reajustes
Tal como exposto acima, os novos produtos são do tipo individual, mas, diferente de todos os contratos individuais regulamentados pela Lei n. 9.656/98, o reajuste anual não está limitado ao teto determinado pela ANS. A única limitação prevista no TAC é que o aumento não seja superior a 20% ao ano.

2. Rede credenciada
De acordo com o Termo de Ajustamento de Conduta, as operadoras do Sistema Unimed subscritoras oferecerão uma rede credenciada com 18 hospitais, 6 laboratórios e cerca de 2500 médicos.

A rede credenciada para os novos produtos já está disponível no site das operadoras (clique sobre o nome da operadora abaixo para acessar a rede credenciada dos novos produtos):

Unimed FESP
Unimed Seguros
Central Nacional Unimed

A rede credenciada disponibilizada para os novos produtos é extremamente inferior à rede credenciada oferecida pela Unimed Paulistana e essa limitação de prestadores afetará, sobretudo, os consumidores que eram contratantes dos produtos com melhores opções de rede credenciada da Unimed Paulistana.

A Unimed Paulistana contava com padrões de contratação de planos de saúde que ofereciam na rede credenciada atendimentos em hospitais considerados de excelência, tais como o Hospital Sírio Libanês, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Hospital São Luiz, Hospital Samaritano, Hospital Santa Catarina, entre outros.

Portanto, o consumidor que contava com tais prestadores de serviço na Unimed Paulistana não poderá fazer uso de tais hospitais se optar pela portabilidade.

3. Preço
Para alguns consumidores, o preço cobrado por esses novos produtos será superior àquele que era pago para a Unimed Paulistana. Segundo representantes dessas operadoras, não foi possível manter o preço sob a alegação de que “alguns produtos da Unimed Paulistana estavam com os preços muito defasados”.

Para os clientes da Paulistana que contavam com produtos que ofereciam rede credenciada mais abrangente, o preço pode ser ainda mais elevado, já que vão pagar por um produto com qualidade muito inferior.

4. Reembolso de pagamentos feitos para prestadores de serviço não credenciados
A Unimed Paulistana possuía produtos que ofereciam reembolso, nos limites do contrato, para pagamentos feitos pelos pacientes que optavam por realizar procedimentos em prestadores de serviço não credenciados.

Os novos produtos não contam com essa opção.

5. Apenas planos individuais
Se, por um lado, existem vantagens em migrar de um plano empresarial para um plano empresarial, há, também, desvantagens importantes.

A primeira delas é que o plano empresarial, no início da contratação, oferece preços mais baixos do que o dos planos individuais. Com o passar dos anos, a tendência é que o preço do plano empresarial supere o do plano individual, já que aquele conta com reajustes mais elevados do que este. Entretanto, essa migração poderá representar um aumento de custos para os beneficiários de alguns contratos empresariais.

A segunda desvantagem é que os planos empresariais são contratados por uma empresa em benefício de seus sócios, empregados e dependentes.

Para aquelas empresas que contrataram o serviço apenas para o grupo familiar dos sócios, a migração para um plano individual poderá ser vantajosa. Entretanto, para as empresas que contrataram o serviço para seus empregados, haverá uma grande dificuldade de adequação do novo produto.

A mensalidade do plano individual é cobrada diretamente do titular, de forma que as empresas terão que pedir para seus empregados apresentarem os boletos de cobrança ou disponibilizar diretamente para o empregado o valor custeado pela empresa, correndo o risco desse valor não ser utilizado para essa finalidade. Além disso, pagamentos feitos em dinheiro podem ser considerados como verba salarial ao invés de benefícios, ressaltando-se que sobre a verba salarial incidem tributos e outras verbas trabalhistas.

RECOMENDAÇÕES

Os consumidores da Unimed Paulistana que contam com boa saúde e não apresentam doenças preexistentes deverão analisar as condições oferecidas pelas operadoras do Sistema Unimed que assinaram o TAC e verificar se estas atendem suas expectativas.

Se as expectativas não corresponderem, deve ser considerada a possibilidade de escolher outro produto em outra operadora, ainda que seja necessário cumprir novos prazos de carência.

O prazo de carência para urgência e emergência é de apenas 24 horas; o prazo para consultas é de 30 dias; exames mais complexos e cirurgias eletivas requerem 180 dias de carência. Dependendo da condição clínica dos usuários e da eventual frustração com o produto oferecido através do TAC, pode ser interessante optar por uma outra operadora.

Algumas operadoras podem oferecer redução do prazo de carência em alguns casos.

Já os consumidores que estão em tratamento e/ou possuem doenças preexistentes, é recomendável que façam a portabilidade extraordinárias para um dos produtos oferecidos pelo TAC, já que o prazo de carência para tratamento de doença preexistente é de 24 meses.

Vale a pena destacar, ainda, que, o que foi chamado de Sistema Unimed é, infelizmente, uma farsa. Há diversas operadoras de saúde que adotam a denominação Unimed e se apresentam ao mercado consumidor como uma empresa ÚNICA. Adotam, inclusive, a mesma LOGOMARCA e as mesmas cores em sua identificação, no intuito de se passarem por uma empresa nacional, o que atrai seus consumidores com essa falsa premissa.

As UNIMEDs, no entanto, são empresas LOCAIS e cada uma delas é uma operadora de saúde completamente distinta da outra e que, para superar a barreira da REGIONALIDADE, que, obviamente, é um item que as desprivilegia perante suas concorrentes, celebram acordos de parcerias com outras operadoras de saúde que atuam em outras regiões e, “CONVENIENTEMENTE”, também adotam o nome de UNIMED.

Para o consumidor, o fato de existirem tantas UNIMEDs lhe traz a falsa informação de que a empresa atua em todo o território NACIONAL, quando, na verdade, não tem esse alcance.

A Araújo, Conforti e Jonhsson – Advogados Associados entende que, se as empresas que se utilizam da alcunha de “Unimed” se apresentam ao mercado NACIONAL sob a mesma denominação e com os mesmos sinais distintivos, é evidente que pretendem se passar por uma única empresa e fazer com que o consumidor pense dessa forma.

E, se tais empresas se beneficiam desse engodo publicitário para atrair seus clientes, também devem responder solidariamente pelas condições contratuais de seus clientes.