Downgrade de plano de saúde não pode ser recusado pela operadora

07 de março de 2018

O downgrade é a alteração do padrão de cobertura do plano de saúde para níveis mais simples, com a consequente redução do valor da mensalidade, mas esse pedido é frequentemente e abusivamente recusado pelas operadoras.

Uma das soluções viáveis para quem não está conseguindo pagar a mensalidade do plano de saúde é mudar o padrão de cobertura para um nível mais simples (downgrade), com a exclusão de alguns hospitais de alto custo da rede credenciada.

Com o downgrade, o consumidor perderá o credenciamento de alguns hospitais, clínicas e laboratórios, mas manterá o plano de saúde e a redução do valor da mensalidade poderá ser substancial a ponto de não mais comprometer seu orçamento.

Na hipótese de precisar de atendimento médico, todos os tratamentos estarão garantidos da mesma forma e apenas não poderão ser realizados nos hospitais e estabelecimentos que deixaram de ser credenciados em razão do downgrade.

Se o consumidor cancelar o plano de saúde e contratar outro ao invés de fazer o downgrade, ele terá que cumprir novamente todos os prazos de carência, inclusive o de carência para doença preexistente, que é de 24 meses de contrato.

Além disso, se o consumidor quiser voltar para o plano com melhor padrão de cobertura, ele poderá requerer nova alteração (upgrade) e, nesse caso, só terá carência para os hospitais que forem integrados a nova rede credenciada do padrão superior e que não faziam parte da rede credenciada do padrão antigo.

A negativa para o downgrade é abusiva

O problema é que muitas operadoras de saúde se recusam a fazer essa alteração, obrigando o consumidor a continuar com o plano no padrão originalmente contratado ou a cancelar o plano de saúde.

Essa negativa de alteração do padrão de cobertura, seja para nível inferior (downgrade) ou para superior (upgrade) é considerada abusiva pelo Poder Judiciário.

Nos contratos de planos de saúde coletivos[i], é comum haver cláusula que veda o downgrade, muito embora autorize o upgrade.

Há, em outros casos, cláusulas que, apesar de permitirem a alteração do padrão de cobertura contratado pelo consumidor, limitam abusivamente essa possibilidade.

Melhor esclarecendo, considere que uma determinada operadora comercialize planos de saúde (produtos) com as denominações Básico Enfermaria; Básico Apartamento, Intermediário I, Intermediário II, Executivo I e Executivo II, sendo o primeiro o que o oferece a cobertura mais simples e o último o que oferece a cobertura mais completa.

Cada um desses produtos é considerado um padrão de contratação e há muitos contratos que autorizam a alteração do padrão de cobertura, mas apenas para o nível que estiver imediatamente acima ou abaixo do nível contratado pelo consumidor.

Com isso, o consumidor que tiver o plano Executivo I, só poderia fazer o downgrade para o Intermediário II (nível imediatamente abaixo) ou o upgrade para o Executivo II (nível imediatamente acima).

Com relação aos planos individuais, muitas operadoras deixaram de comercializar esse tipo de produto e, sob essa justificativa, se recusam a atender pedidos de downgrade ou até mesmo de upgrade de consumidores.

Na Justiça – Liminar

Quando há recusa da operadora em atender o pedido de downgrade ou upgrade do plano de saúde, o consumidor poderá ajuizar a ação judicial para esta finalidade.

Na ação judicial, poderá ser feito um pedido de liminar, que é analisado pelo juiz logo na primeira semana após o ajuizamento da ação e, sendo deferido, permitirá ao consumidor a imediata alteração do padrão de cobertura.

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[i] Contrato coletivo de plano de saúde pode ser empresarial ou por adesão. O primeiro é aquele contratado em nome de uma empresa e disponibilizado a seus sócios e empregados. O segundo é aquele contratado por um sindicato, associação ou entidade de classe e disponibilizado apenas para seus associados (pessoas que têm vínculo com esse sindicato, associação ou entidade de classe).

deixe o seu comentário

  • Alessandra (07/06/18)

    Olá, tenho uma duvida quanto a poder ou não fazer downGrade.
    Tenho SulAmerica, é um plano antigo que não é mais comercializado ( pessoa Física ).

    Eles alegam que não há como fazer downgrade pois não trabalham mais com estes planos de pessoa Física, como proceder ?

  • Rodrigo Araújo (07/06/18)

    Olá Sra. Alessandra.
    Sim, é possível exigir o downgrade, mas para os planos não regulamentados (planos antigos), só será possível por meio de ação judicial.
    Se tiver interesse na ação judicial, envie um e-mail para contato@acjadvocacia.com.br e lhe enviaremos uma proposta.

    Atenciosamente,

  • Rosilene Bellascosa sierra (21/07/18)

    Olá tenho contrato individual com acomodação em enfermaria, pretendo pedir alteração para acomodação em apartamento, posso requerer judicialmente e há chances de êxito?

  • Rodrigo Araújo (26/07/18)

    Olá Sra. Rosilene.
    Sim, se o plano estiver disponível e a operadora tiver negado o upgrade, a senhora poderá ajuizar a ação.
    Antes, porém, recomendo que faça uma reclamação no Disque ANS. É possível que isso já solucione o seu problema.

    Atenciosamente,

  • Julia (26/07/18)

    Olá, o downgrade pode ser feito mesmo que não seja para uma categoria/nível imediatamente abaixo da minha? é se eu quiser pular um nível?

  • Rodrigo Araújo (26/07/18)

    Olá Sra. Júlia.
    A Lei não regulamenta isso e, portanto, a operadora de saúde não pode impedir que você opte por fazer o downgrade para qualquer outro plano inferior.
    O problema é que, se a operadora se recusar a atender seu pedido, restará a você apenas a via judicial. Na ação judicial, é provável que você tenha êxito.

    Atenciosamente,

  • Elaine Santiago (27/07/18)

    Olá! Tenho um plano coletivo por adesão . Eu solicitei um downgrade para uma categoria imediata abaixo e foi negado pela operadora devido a questões contratuais . Eles podem realizar essa negativa?

  • Rodrigo Araújo (30/07/18)

    Olá Sra. Elaine.

    Em tese, não podem negar o downgrade, mas para entender melhor o problema, é preciso que a senhora analise qual é essa “questão contratual” ou pedir para um advogado fazer essa análise para a senhora.

    Atenciosamente,