CASOS DE SUCESSO: Home Care deve ser pago pelo plano de saúde

31 de agosto de 2016

ACJ - Blog - Casos de Sucesso

STJ mantém condenação de plano de saúde para custeio de tratamento em regime de Home Care (Internação domiciliar). Paciente conseguiu o tratamento logo após o ajuizamento da ação judicial através do deferimento da liminar e a decisão foi mantida por todas as instâncias recursais.

“EMENTA: Cerceamento de defesa. Inocorrência. Ação indenizatória. Alegada necessidade de produção de prova pericial. Prova que se destina a formação de convicção do magistrado, a quem cabe a análise de sua pertinência. Alegação afastada. Preliminar rejeitada.

Seguro. Plano de saúde. PRETENDIDA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO “HOME CARE”. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO NO SENTIDO DE RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE DE TAIS CLÁUSULAS. PRECEDENTES DO STJ E DO TJ. Sentença mantida. Recurso desprovido.”

(TJSP, 6ª Câmara de Direito Privado, Desembargador Relator Vito Guglielmi, Apelação julgada em 15/06/2015).

A paciente, autora da ação judicial, após ter passado por graves problemas de saúde, precisou de cuidados permanentes e contínuos que demandavam recursos médicos e hospitalares.

Apesar de grave, o quadro clínico da paciente estava estabilizado e não havia motivo para mantê-la internada em um hospital, longe de seus familiares.

Por outro lado, também não havia condições de a paciente receber alta hospitalar sem ter todas uma estrutura de internação domiciliar (home care) instalada em sua residência.

Ela somente poderia receber alta mediante o compromisso de receber atendimento regular de uma equipe multidisciplinar em sua casa, com médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e nutricionistas. Também era necessária a instalação de uma cama hospitalar, suporte para oxigenioterapia e outros recursos hospitalares.

O plano de saúde da paciente, entretanto, contém cláusula expressa de exclusão para cobertura do Home Care e, feito o pedido de autorização, a operadora de saúde o negou, mesmo sabendo que os custos da internação domiciliar são muito menores do que os custos de uma internação em hospital.

Sem outra alternativa, a paciente precisou ajuizar a ação e pedir ao juiz o deferimento de tutela antecipada (ou liminar) para compelir o plano de saúde a disponibilizar e custear o serviço de home care.

A Araújo, Conforti e Jonhsson – Sociedade de Advogados, que representa a paciente, ajuizou a ação em 13 janeiro de 2015 e a liminar foi deferida dois dias após a ação ter sido ajuizada.

Posteriormente, em abril de 2015, foi proferida a sentença de procedência da ação, dando ganho de causa para a paciente e a empresa do plano de saúde, inconformada, interpôs recurso de apelação para o Tribunal de Justiça de São Paulo.

O Tribunal Estadual, por sua vez, julgou o recurso extremamente rápido e, em junho de 2015, decidiu que a sentença deveria ser mantida tal como foi proferida pelo juiz de primeira instância.

Ainda inconformada, a operadora de saúde tentou recorrer para a última instância, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) e, após diversas manobras processuais da operadora de saúde ré, o Exmo. Ministro Marco Buzzi, da 4ª Turma do STJ, negou provimento ao recurso, em decisão proferida em 15/08/2016.

Da decisão proferida pelo Exmo. Ministro, vale destacar:

“(…)

2. Quanto ao mérito da insurgência especial, melhor sorte não socorre a insurgente.

Nos termos da Súmula 469/STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Nesse contexto, sobressai a jurisprudência do STJ no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

(…).”

Assim, não há nada mais que possa ser feito pela operadora de saúde. Não há outros recursos e a paciente, que já usufrui do serviço desde janeiro de 2015, tem, agora, a garantia de que não haverá reversão da decisão do juiz proferida a seu favor.

E você, conhece alguém que precisou de um tratamento e não foi coberto pelo plano de saúde? Foi necessário ajuizar uma ação judicial? Ou o paciente conseguiu o tratamento no SUS?

Conte a sua história.

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