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07 de maio – Dia do Oftalmologista

07 de maio de 2016

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Cuide bem de seus olhos. Conheça seus direitos e saiba quais são as principais causas de ações na justiça relacionadas à saúde dos olhos.

CIRURGIA REFRATIVA

A Cirurgia Refrativa consiste no procedimento cirúrgico para correção da miopia, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia.

PLANOS DE SAÚDE

 

NEGATIVA DAS OPERADORAS

POSICIONAMENTO TRIBUNAL DE JUSTIÇA

CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98

Existência de Cláusula expressa de exclusão

O judiciário tem determinado que o plano de saúde arque com os custos da cirurgia, ainda que exista exclusão contratual, quando o MÉDICO comprova a necessidade do paciente se submeter ao procedimento cirúrgico, desde que não tenha caráter estético.

CONTRATOS POSTERIORES À LEI E/OU ADAPTADOS

Ausência dos requisitos estipulados pelas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementa – ANS

O judiciário tem determinado que o plano de saúde arque com os custos da cirurgia, independentemente de o paciente não se enquadrar nas diretrizes da ANS, desde que o MÉDICO comprove a necessidade do paciente se submeter ao procedimento e aponte os riscos a que o paciente está suscetível a enfrentar, caso não seja realizada a cirurgia.

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS

Cobertura Prevista SUS

NEGATIVA QUE O SUS PODE APRESENTAR

POSICIONAMENTO TRIBUNAL DE JUSTIÇA

O procedimento é coberto, desde que haja a indicação médica da equipe do SUS.

Ausência de indicação médica do SUS ou de vaga e médico para a realização do procedimento.

O judiciário tem determinado que o SUS realize a cirurgia com urgência, desde que o médico comprove a impossibilidade de o paciente aguardar. O relatório com a justificativa de urgência poderá ser feito até mesmo por um médico particular.

 

FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR, COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO (CATARATA)

PLANOS DE SAÚDE

 

NEGATIVA

POSICIONAMENTO TRIBUNAL DE JUSTIÇA

CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98

Procedimento coberto, mas há negativa de cobertura para a lente intraocular (exclusão contratual para próteses e órteses)

O judiciário considera a negativa do plano de saúde abusiva, mesmo existindo exclusão no contrato, quando o MÉDICO justifica a necessidade da cirurgia e dos materiais e a relevância para a saúde do paciente.

CONTRATOS POSTERIORES À LEI E/OU ADAPTADOS

Divergência entre a lente intraocular coberta pelo plano/seguro de saúde e a lente solicitada pelo médico assistente.

O Judiciário acolhe o pedido do paciente, quando o MÉDICO comprova a inexistência de lente similar e de mesma qualidade da lente solicitada por ele e a relevância para a saúde do paciente.

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS

Cobertura Prevista SUS

NEGATIVA QUE O SUS PODE APRESENTAR

POSICIONAMENTO TRIBUNAL DE JUSTIÇA

O procedimento é coberto, desde que haja a indicação médica da equipe do SUS.

O procedimento é coberto, desde que haja a indicação médica da equipe do SUS.

Ausência de indicação médica do SUS ou de vaga e médico para a realização do procedimento.

É possível acionar a Justiça e solicitar urgência, ainda que não tenha vaga ou o pedido médico não seja da equipe médica do SUS, desde que a urgência seja comprovada.

TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO / TRATAMENTO DA DMRI – DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE

Esse tratamento é uma terapêutica oftalmológica no qual é realizada a aplicação de medicamentos através de “Injeção intravítrea”, com o intuito de bloquear em parte ou totalmente a angiogênese local.

PLANOS DE SAÚDE

 

NEGATIVA

POSICIONAMENTO TRIBUNAL DE JUSTIÇA

CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98

Procedimento Negado Exclusão contratual

É majoritário o posicionamento da Justiça de que, mesmo para os pacientes que não se enquadram nas diretrizes da ANS ou possuam contratos anteriores à Lei 9.656/98, com exclusão contratual, o plano de saúde deve custear o tratamento com o medicamento, já que a responsabilidade pela indicação clínica do tratamento é do médico assistente e o plano de saúde não pode interferir na conduta clínica.

CONTRATOS POSTERIORES À LEI E/OU ADAPTADOS

Ausência dos requisitos estipulados pelas Diretrizes de Utilização

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS

Cobertura Prevista SUS

NEGATIVA QUE O SUS PODE APRESENTAR

POSICIONAMENTO TRIBUNAL DE JUSTIÇA

O procedimento é coberto, com a droga Avastin (bevacizumabe) desde que haja a indicação médica da equipe do SUS.

Falta da medicação no SUS ou negativa de cobertura para a droga Lucentis (ranibizumabe), que não é coberta pelo SUS.

É possível acionar a Justiça e solicitar o fornecimento do medicamento, ainda que esteja em falta no sistema público. O paciente consegue o medicamento Lucentis na justiça, se comprovar que o Avastin não surtiu o efeito esperado e que o Lucentis é mais seguro e eficaz