Como obter a negativa do tratamento pelo plano de saúde por escrito?

14 de maio de 2018

O paciente tem direito de exigir da operadora de plano de saúde o motivo da negativa de cobertura de seu tratamento por escrito. Saiba o que fazer se o convênio recusar a fornecer esse documento.

Como fazer para conseguir a negativa por escrito?

Há alguns anos, as operadoras de planos de saúde se recusavam a fornecer por escrito a informação sobre a negativa de cobertura para o tratamento solicitado.

Atualmente, está em vigor a Resolução Normativa n. 395/2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece no parágrafo primeiro do artigo 10º que o consumidor pode requerer que a negativa de autorização para o procedimento seja feita por escrito e encaminhada por carta ou e-mail no prazo máximo de 24 horas.

Portanto, se a operadora de saúde não fornecer a negativa, o consumidor deverá fazer um pedido por escrito e enviar por e-mail ou protocolar em um posto de atendimento da operadora de saúde, especificando o prazo de 24 horas para a resposta, também por escrito, nos termos da norma acima mencionada.

E se, ainda assim, a operadora não enviar a resposta por escrito?

Nesse caso, o consumidor deverá fazer uma reclamação para a ANS. O procedimento é chamado de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) e pode ser feito por telefone através do DISQUE ANS (0800 7019656) ou pelo site da ANS no endereço http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor.

As operadoras costumam ser bastante diligentes quando cometem infrações que são regularmente punidas pela ANS.

Apesar de a ANS não resolver a grande maioria dos problemas de cobertura de tratamentos dos consumidores, para essa situação de recusa em fornecer a resposta por escrito, o DISQUE ANS funciona.

Por que eu preciso da negativa?

Para ajuizar uma ação judicial, é importante demonstrar ao juiz que o paciente esgotou as possibilidades administrativas de resolver o problema.

Na maioria das vezes, os juízes compreendem que, se o paciente ajuizou a ação, é porque o tratamento médico ou o medicamento foi negado pela operadora de plano de saúde. Do contrário, porque motivos o paciente iria ajuizar a ação?

Ainda assim, há juízes mais que exigem a comprovação de que o plano de saúde não autorizou a cobertura do procedimento médico.

Se o juiz entender que é necessário fazer essa comprovação, ele irá se manifestar sobre o pedido liminar somente após a apresentação do documento que comprove essa informação e, como na maioria das vezes o paciente tem urgência para iniciar o tratamento, o ideal é ajuizar a ação com todos os documentos importantes para o juiz analisar o pedido de liminar.

Quer entender para que serve a liminar? Então acesse também: LIMINAR PARA MEDICAMENTOS, CIRURGIAS E TRATAMENTOS MÉDICOS É A SOLUÇÃO?

deixe o seu comentário

  • Mauricio Neves da Cruz (17/06/18)

    Tenho um parente em estado vegetativo, ele tem plano de Saúde , a família pode solicitar do plano de Saúde o serviço de home care mesmo que não conste no tratamento.

  • Rodrigo Araújo (18/06/18)

    Olá Sr. Maurício.
    Só será possível pedir o homecare se um médico avaliar o paciente e concluir que ele precisa de atendimento em regime de internação domiciliar. Se essa for a recomendação médica, será necessário um relatório que aponte todos os serviços necessitados pelo paciente. De posse desse relatório, o senhor poderá encaminhar o pedido médico para o plano de saúde e, se houver negativa, poderá ajuizar a ação judicial.
    Atenciosamente,

  • POLLYANNA PEREIRA TAVARES (18/08/18)

    É necessário um advogado quando for na operadora de saúde solicitar as terapias?

  • Rodrigo Araújo (20/08/18)

    Olá Sra. Pollyanna.
    Existe o pedido de cobertura do procedimento e o pedido de informação sobre o motivo da negativa.
    O ideal é que o pedido de cobertura do procedimento seja solicitado diretamente pelo prestador de serviços, se for um estabelecimento credenciado do plano de saúde.
    Se o pedido for negado e não fornecerem o motivo por escrito, a senhora poderá fazer o pedido dessa informação por escrito conforme orientado no texto acima.
    Se o pedido não foi enviado pelo prestador de serviço, a senhora deverá pedir o relatório médico com a justificativa e fazer, a senhora mesma, esse pedido de cobertura para a operadora.
    Não é necessário um advogado para essa finalidade.
    Atenciosamente,

  • POLLYANNA PEREIRA TAVARES (26/09/18)

    Levei o laudo do neuropediatra ara solicitar as terapias específicas para o caso do meu filho. Consegui a negativa( número de protocolo), porém já iniciei com algumas terapias por conta própria. Terei direito ao reembolso total ao parcial? Se sim, como devo proceder?

  • Alexandra Gomes (23/04/19)

    Boa noite minha filhinha de 6 meses nasceu c braquecefalia e Plagiocefalia o meu convênio Bradesco está se negando a custear o tratamento que seria o capacete, como devo agir se caso eles ficarem se negando ….como devo proceder!!!!

  • ACJ Advocacia (24/04/19)