Ablação percutânea de tumor renal tem que ser coberta pelo plano de saúde

07 de julho de 2017

Pacientes precisam ajuizar ação judicial e requerer liminar para conseguir realizar o procedimento de ablação de tumor renal por radiofrequência, abusivamente negado pelas operadoras de saúde sob a alegação de que não está incluído na lista de coberturas obrigatórias estabelecidas pelo rol da ANS.

Em recente ação ajuizada através da Araújo, Conforti e Jonhsson – Advogados Associados, o juiz concedeu a liminar, logo após a ação ter sido ajuizada, para obrigar a Bradesco Saúde S.A. a assumir o custeio do tratamento.

O juiz amparou sua decisão no fato de a jurisprudência reconhecer a abusividade da limitação de cobertura apenas aos procedimentos listados no rol da ANS e, também, em razão de o relatório médico ter comprovado que o tratamento proposto era o único apto a salvaguardar a integridade física do paciente:

“(…)

Aquele que contrata plano de saúde tem como objetivo garantir a cobertura de procedimentos, tratamentos e medicamentos necessários ao seu bem-estar físico e mental, garantindo cura, melhora e sobrevida. Sabe-se que a questão toca direito fundamental. Ora, a saúde física e psíquica é um dos aspectos da pessoa humana. As cláusulas contratuais não podem ser impedimento para que o cliente/paciente alcance o tratamento adequado e necessário para melhora de sua qualidade de vida. Do contrário, a negativa de cobertura traz sofrimento desnecessário aos pacientes, já em situação de fragilidade, violando sua dignidade.

No caso dos autos, o relatório médico ID 7489786 demonstra que o demandante foi diagnosticado com câncer de cólon, se submetendo a cirurgia no mês de abril/2017 para extração do tumor, com indicação de quimioterapia em no máximo seis semanas. Também se localizou células cancerígenas no rim esquerdo, tendo sido recomendada a realização de ablação de nódulo renal, diante da impossibilidade de realização de cirurgia nos próximos seis meses. O relatório ID 7489830 também menciona que o tratamento é o mais indicado ao paciente, por ser minimamente invasivo.

Demonstra-se, pois, que se cuida de procedimento capaz de beneficiar o tratamento do paciente, até que seja viável a realização de cirurgia mais invasiva. Destaco que o autor já se submeteu a cirurgia de grande porte para a remoção do tumor no cólon.

A recusa da requerida não se fundou na ausência de cobertura da doença em si, mas apenas quanto ao tratamento indicado pelo médico da parte autora, que não estaria no Rol de Procedimentos da ANS.

A jurisprudência do TJDFT indica que o rol formulado pela ANS não tem caráter taxativo, mas exemplificativo. Ora, se o contrato contempla a cobertura do tratamento para a doença diagnosticada, não se pode consentir na exclusão de cobertura de medicamentos considerados adequados e indispensáveis pelos médicos que assistem o enfermo. Especialmente diante da possibilidade de piora e óbito. Saliente-se que não se cuida de tratamento experimental.

(…)

Diante deste quadro, DEFIRO a antecipação de tutela para determinar que a ré custeie o tratamento oncológico recomendado ao autor, especialmente os instrumentos e procedimentos apontados no relatório médico ID 7489830, Agulha de Ablação por Radiofrequência, Agulha de “Core Biopsy” calibre 18G, Ablação Percutânea de Tumor (Qualquer Método), Punção Biópsia Renal Percutânea, Ablação Percutânea de Tumor (Qualquer Método), além de outros recomendados pelos médicos que acompanham o requerente, sendo o custeio do procedimento mencionado na inicial autorizado no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Intime-se com urgência.

(…)”

(25ª Vara Cível de Brasília, Processo n. 0711846-08.2017.8.07.0001, decisão de 09/06/2017)

Entenda o caso:

O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista de procedimentos e de medicamentos de uso oral que delimitam a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. Além disso, esse rol também estabelece quais são as diretrizes de utilização desses procedimentos.

As operadoras de saúde entendem que somente estão obrigadas a cobrir os procedimentos que constam desse rol e desde que o médico faça a prescrição nos exatos termos estabelecidos pelas diretrizes de utilização também previstas nesse rol da ANS.

Na ação judicial em comento, o paciente recebeu a determinação médica para realizar o procedimento de ablação de tumor renal por radiofrequência, pois não poderia ser submetido à cirurgia convencional por, pelo menos, seis meses.

Sem realizar o procedimento, o câncer do paciente poderia progredir durante esses seis meses, tornando inviável até mesmo a cirurgia convencional.

Sem outra opção, o paciente ajuizou a ação judicial e o juiz deferiu a liminar nos termos acima, possibilitando ao autor da ação a imediata continuidade de seu tratamento oncológico.

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