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Plano de saúde tem prazo para autorizar atendimento médico

03 de janeiro de 2017

prazos-atendimento

Operadoras de planos de saúde devem oferecer cobertura de procedimentos médicos e/ou hospitalares dentro dos prazos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a Resolução Normativa n. 259, de 2011, esses prazos são:

  • Casos de Urgência ou Emergência – cobertura imediata;
  • Consultas – de 07 a 14 dias úteis, dependendo da especialidade médica;
  • Exames laboratoriais – 03 dias úteis;
  • Demais exames e serviços de diagnóstico – 10 dias úteis;
  • Terapias em regime ambulatorial – 10 dias úteis;
  • Atendimento em regime de hospital dia – 10 dias úteis
  • Cirurgias eletivas e procedimentos de alta complexidade – 21 dias úteis.

É importante que o consumidor já tenha cumprido os prazos de carência para cada tipo de atendimento, destacando-se que o prazo de carência para situações de urgência ou emergência é de apenas 24 horas após a contratação do plano de saúde.

Em caso de negativa de cobertura para o procedimento

Quando a operadora de saúde glosar a cobertura do pedido médico, ela tem o dever de informar que o procedimento foi negado imediatamente após o recebimento da solicitação.

Na hipótese de não ser possível fornecer resposta imediata, a operadora terá o prazo de até 05[i] dias úteis para apresentar essa resposta diretamente ao paciente beneficiário do plano de saúde, nos termos do artigo 9º da Resolução Normativa n. 395, de 2016.

Resposta por escrito

O consumidor tem o direito de exigir o motivo da negativa por escrito. Para tanto, deverá fazer o requerimento através da central de atendimento da operadora de saúde e esta terá o prazo de 24 horas para encaminhar o motivo da negativa ao consumidor[ii].

O que fazer se o procedimento não for disponibilizado no prazo de atendimento?

Neste caso, o consumidor deve reclamar para a ANS através do Disque ANS (0800 7019656) ou através do site no endereço:http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor.

A Resolução Normativa n. 259 não estabeleceu nenhuma multa ou penalidade específica para casos únicos de descumprimento. Portanto, vale a regra geral de penalidades em caso de procedência da reclamação do consumidor.

A regra geral está estabelecida na Resolução Normativa n. 388, de 2015, que regulamenta o processo de reclamação, denominado Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).

Recebida a reclamação relacionada a falta de atendimento, a ANS notificará a operadora de saúde para solucionar a demanda do consumidor no prazo de 5 dias úteis e, no mesmo prazo, prestar informações ao consumidor.

Se a operadora não solucionar o problema e a ANS julgar que é o consumidor quem tem razão, a operadora de saúde será autuada e terá que pagar uma multa.

Se houver um grande número de reclamações julgadas procedentes, a ANS poderá suspender a comercialização do plano de saúde.

O problema é que é extremamente raro a ANS reconhecer que é o consumidor quem tem razão. Além disso, mesmo quando isso acontece e a operadora é multada, essa multa reverte em favor da ANS e não do consumidor.

Então não vale a pena reclamar na ANS?

Infelizmente, muitos consumidores que reclamarem na ANS não conseguirão ter acesso ao tratamento que foi negado e que foi o motivo da reclamação.

Por esse motivo, o Poder Judiciário acaba sendo um caminho muito mais efetivo para o paciente.

Ainda assim, é importante fazer essa reclamação para a agência reguladora, pois somente assim o mercado terá dados para analisar e implantar novas medidas. Sem essas reclamações, a ANS não terá números para avaliar o comportamento das operadoras de saúde e, sem esses dados, não conseguirá avaliar o que é necessário para melhorar o sistema.

Portanto, ainda que o consumidor opte por fazer valer seus direitos através da Justiça, também é importante que seja feita a reclamação para a ANS.

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[i] Quando o prazo para disponibilizar o atendimento médico for inferior a esses 05 dias, a operadora tem que fornecer essa resposta dentro do prazo estipulado para disponibilizar o tratamento. Exemplo: Prazo para disponibilizar cobertura de exames laboratoriais é de 03 dias úteis. Em caso de negativa, o consumidor deverá ser informado imediatamente após o envio do pedido ou em até, no máximo, 03 dias úteis.

[ii] A Resolução n. 395 não esclarece qual deve ser o meio de envio dessa informação ao consumidor. Portanto, nada impede que a operadora opte pelo envio dessa informação através de postagem (correio) e, nesse caso, mesmo que ela poste a carta em 24 horas, o consumidor não a receberá nesse prazo.