Artigos

Direito da Gestante e os Planos de Saúde

28 de maio de 2016

ACJ - Artigo - Direito da gestante e os planos de saúde

Conheça alguns dos direitos da mulher grávida. Urgência e Emergência, inclusão de filho recém-nascido ou de filho adotivo no plano de saúde, carência para parto; parto normal x cesariana. Estes e outros assuntos são dúvidas comuns de gestantes.

 

1. COBERTURA PARA OBSTETRÍCIA

O plano de saúde pode ser contratado com ou sem obstetrícia. Muitas mulheres contratam o plano de saúde sem essa cobertura em razão do preço, deixando para fazer a alteração contratual quando decidirem pela gravidez.

Assim, a mulher que decide engravidar deve verificar seu contrato e certificar-se de que tem cobertura obstétrica.

 

2. CARÊNCIA PARA COBERTURA DE PARTO

Em novas contratações, a lei dos planos de saúde, Lei n. 9.656/98, permite que as operadoras de saúde possam exigir da mulher o cumprimento de um prazo máximo de carência para parto de até 300 dias.

Esse prazo, entretanto, não pode ser exigido se a mulher não tinha conhecimento de que estava grávida ao contratar o plano de saúde.

Outra situação em que a cobertura para o parto não pode ser negada, mesmo se a mulher estiver em prazo de carência é aquela em que o parto ocorre de forma prematura, em situação de urgência.

A lei dos planos de saúde estabelece o prazo máximo de 24 horas contadas da assinatura do contrato para cobertura de atendimento médico em casos de urgência ou emergência.

O artigo 35-C da referida lei considera caso de urgência atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, aí incluído o parto prematuro.

Atenção: As operadoras de saúde podem até não negar a cobertura do parto prematuro em situações de carência, mas irão limitar esse atendimento apenas às primeiras 12 horas de internação. Essa limitação é abusiva e não deve ser aceita pela consumidora.

Essa limitação de cobertura para tratamentos de urgência e emergência apenas às primeiras 12 horas de atendimento foi criada em 1998 pelo Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, órgão que antecedeu a atual Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, através da Resolução CONSU n. 13.

Essa resolução, entretanto, é uma norma administrativa, que não pode limitar o alcance de uma Lei Ordinária. Portanto, se a lei n. 9.656/98 não limitou o tempo de atendimento, não será uma norma de um órgão administrativo que o fará.

 

3. CONSULTAS E EXAMES DO PRÉ-NATAL

O prazo de carência para consultas e exames do pré-natal é o mesmo prazo de carência que pode ser exigido de qualquer outro consumidor.

A lei dos planos de saúde estabelece apenas três prazos de carência. Um deles é o prazo para cobertura de parto a termo, que é de 300 dias. Outro é o prazo para cobertura de tratamentos para doenças preexistentes, que é de 24 meses de contrato.

Para todos os demais casos, a lei estabelece o prazo máximo de 180 dias para carência de atendimento, aí incluídos os atendimentos para consultas, exames, terapias e cirurgias.

As operadoras de saúde costumam exigir o prazo de 180 dias apenas para procedimentos mais complexos, como cirurgias eletivas, quimioterapias, radioterapias e exames de alto complexidade.

Para os demais procedimentos, é bastante usual a exigência de prazos menores.

Em geral, as operadoras exigem, no máximo, 30 dias para consultas e entre 30 a 90 dias para exames que não sejam de alta complexidade.

 

4. CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO NOS CONTRATOS EMPRESARIAIS

Contratos empresariais são aqueles que oferecem assistência médica para os sócios ou empregados de uma empresa.

Nestes contratos, não é permitida a exigência de cumprimento de nenhum tipo de prazo de carência desde que o contrato possua 30 ou mais beneficiários e desde que a inclusão desse beneficiário se dê em até 30 dias contados da admissão.

 

5. TROCA DE PLANO DE SAÚDE DURANTE A GRAVIDEZ

A principal preocupação para quem pretende trocar o plano de saúde durante a gravidez é a exigência de cumprimento de novos prazos de carência.

Se a troca for feita para um plano de saúde empresarial, não poderá ser exigido o cumprimento de novos prazos de carência, desde que o contrato tenha, no mínimo, 30 beneficiários e desde que a inclusão ocorra em até 30 dias contados da admissão do empregado, conforme já esclarecido no item anterior.

Para as demais situações, a carência não será exigida somente em casos de portabilidade de carências.

Para exercer a portabilidade de carências, a gestante deverá:

  • ser titular ou dependente em um contrato de natureza individual ou coletivo por adesão regulamentado pela lei n. 9.656/98 (contratado a partir de 1999 ou adaptado à referida lei);
  • estar adimplente com o pagamento das mensalidades;
  • ter o contrato por, no mínimo, dois anos;
  • optar pela portabilidade durante o período do ano permitido pela lei.

Para entender melhor as regras da portabilidade de carências do plano de saúde, leia: http://www.acjadvocacia.com.br/artigos/portabilidade-de-carencias-do-plano-de-saude/.

Ao trocar o plano de saúde, é importante mencionar que haverá a alteração da rede credenciada de prestadores, de forma que a gestante poderá ter que buscar por outro médico para acompanhar o período pré-natal e outro hospital para realizar o parto.

Atenção: Há situações em que o consumidor não pode manter o plano de saúde contratado por razões que não são de sua vontade. No caso de o consumidor estiver em tratamento médico ou em período de gestação, é possível exigir a manutenção do plano de saúde até o término do tratamento ou até a realização do parto.

Se o consumidor perder o plano de saúde por motivos alheios a sua vontade, recomenda-se contratar outro plano de saúde perante a mesma empresa em até 30 dias do término de vigência do contrato rescindido.

A empresa de planos de saúde irá exigir o cumprimento de novos prazos de carência, mas é possível ajuizar uma ação e requerer a exclusão desses prazos sob a alegação de que se tratam de contratos sucessivos e que, portanto, devem ser observados os prazos de carência já cumpridos no contrato anterior.

 

6. PRAZOS MÁXIMOS PARA ATENDIMENTO E PARA RESPOSTAS

Prazo para atendimento é o tempo máximo em que a empresa de planos de saúde deverá disponibilizar o atendimento necessitado pelo consumidor.

Prazo para resposta, por sua vez, é o prazo que a operadora de saúde tem para informar que a cobertura foi negada.

O prazo para consultas nas especialidades de ginecologia e obstetrícia é de 7 dias úteis, mas a operadora de saúde não precisa garantir a consulta nesse prazo com o médico escolhido pela gestante.

Para exames de análises clínicas, o prazo é de 3 dias úteis. Demais exames, a operadora tem até 10 dias úteis para fornecer o atendimento.

Atendimentos em regime de urgência ou emergência devem ser garantidos imediatamente e casos de internação eletiva devem ser liberados em, no máximo, 21 dias úteis.

Caso haja negativa para o atendimento solicitado, a operadora de saúde deverá informar ao cliente o motivo da negativa imediatamente em casos de urgência ou emergência; em 10 dias úteis em casos de procedimentos de alta complexidade e internações eletivas; e 05 dias úteis para os demais casos.

 

7. INCLUSÃO DE FILHO NATURAL RECÉM-NASCIDO

Quando o plano de saúde incluir cobertura obstétrica, é assegurada a inscrição do filho natural, como dependente, isento do cumprimento de prazos de carência, desde que essa inscrição ocorra em até 30 dias do nascimento e que o titular do plano tenha cumprido 180 dias de carência.

Quando a contratação não incluir cobertura obstétrica, não há previsão legal que obrigue a empresa de planos de saúde a aceitar a inscrição do filho recém-nascido sem carência.

 

8. COBERTURA DE DESPESAS MÉDICAS DO FILHO RECÉM-NASCIDO

Independentemente da inclusão do filho recém-nascido como dependente, a lei garante a cobertura, pelo plano de saúde dos pais, das despesas médicas e hospitalares da criança durante os primeiros 30 dias após o parto, mesmo que o parto não tenha sido coberto pelo plano de saúde.

 

9. INCLUSÃO DE FILHO ADOTIVO

No caso de filho adotivo recém-nascido, vale a mesma regra para filhos naturais. É permitida a inclusão como dependente, isento de carências, desde que a inclusão seja feita em até 30 dias do parto.

No caso de filho adotivo não recém-nascido, é permitida a inclusão como dependente, tenha o contrato cobertura para obstetrícia ou não, aproveitando-se os períodos de carência já cumpridos pelos pais, desde que o filho adotivo seja menor de 12 anos e a inscrição seja realizada em até 30 dias da adoção.

Atenção: As operadoras de saúde se recusam a efetuar a inscrição do filho adotivo sem o cumprimento de prazos de carência em contratos anteriores a janeiro de 1999, por entender que a Lei n. 9.656/98 aplica-se somente aos contratos assinados após o início de sua vigência.

Essa conduta é abusiva e, portanto, pode e deve ser questionada judicialmente.

 

10. PAI NÃO É VISITA

Os serviços de saúde são obrigados, por força da Lei n. 11.108/2005, a permitir a presença de um acompanhante junto à parturiente, escolhido por ela, durante o trabalho de parto, o parto e pós-parto imediato.

Essa lei foi destinada aos partos realizados através do Sistema Único de Saúde e, no mesmo ano, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – também regulamentou o direito ao acompanhante nos partos realizados na assistência médica suplementar.

Assim, a gestante titular de plano de saúde tem direito ao acompanhante durante o pré-parto, parto e pós-parto por um período de 48 horas, que pode ser estendido por até 10 dias se o médico assistente indicar que a parturiente necessita deste acompanhante por mais tempo.

O acompanhante também terá direito à alimentação, além das taxas básicas necessárias a sua permanência, inclusive aquelas relativas à paramentação.

O médico assistente, entretanto, pode vetar a presença do acompanhante, caso as condições clínicas da parturiente não sejam adequadas.

 

11. DA ESCOLHA DA EQUIPE MÉDICA

Em qualquer procedimento, o consumidor pode optar por contratar médicos particulares ou médicos credenciados do plano ou do seguro de saúde.

Se a mulher escolher realizar o parto com médicos credenciados do plano de saúde, ela não terá que fazer nenhum pagamento de honorários para os médicos. Esse pagamento será feito diretamente pela operadora de saúde aos profissionais que realizaram o parto.

E o médico responsável pelo pré-natal pode não ser o médico que realizará o parto.

Quando a gestante optar por realizar o parto com um médico não credenciado, e ela quem deverá fazer o pagamento dos honorários médicos.

Nesse caso, se o plano ou seguro de saúde contratado oferecer o atendimento através da livre escolha de prestadores de serviço, ela terá direito a pedir o reembolso de despesas até o limite estabelecido para o padrão do plano ou seguro de saúde contratado.

Na prática, esse reembolso de despesas dificilmente cobre o valor total cobrado pelos médicos e é realizado em até 30 dias contados da entrega da documentação solicitada.

Há situações em que o plano de saúde se recusa a reembolsar o pagamento de um ou outro profissional da equipe médica sob a alegação de que entende que tal profissional não seria necessário para a realização do parto.

Essa recusa é abusiva, pois a empresa de planos de saúde não pode interferir na conduta clínica e não é ela quem define quantos são os profissionais necessários para realizar o procedimento.

 

12. COBRANÇA DE TAXAS EXTRAS PELO MÉDICO

O médico credenciado não pode cobrar nenhum valor do paciente, pois já está recebendo o pagamento de seus honorários diretamente do plano de saúde. Se isso ocorrer, a gestante poderá denunciar o médico para a operadora de plano de saúde e, também, para o Conselho Regional de Medicina.

 

13. DESPESAS NÃO COBERTAS PELOS PLANOS DE SAÚDE

Algumas despesas não são cobertas pelos planos de saúde e as maternidades já informam à parturiente ou a seus acompanhantes logo na admissão hospitalar.

Entre essas despesas, é comum estarem relacionadas vacinas e exames médicos mais amplos.

Após a alta hospitalar, a maternidade encaminhará as contas médicas para auditoria da operadora de saúde e esta poderá glosar a cobertura de um ou outro item, cuja cobrança de valores reverterá para a paciente.

Em caso de glosas parciais de cobertura, seja durante a internação ou após a alta médica, a gestante deve contatar a operadora de seu plano de saúde e exigir, por escrito, o motivo da negativa de cobertura dos itens glosados.

Feito o pedido por escrito, a operadora terá o prazo de até 48 horas para responder, também por escrito.

De posse dessa informação, a consumidora terá elementos para analisar se a recusa de cobertura foi ou não justificada e, sendo injustificada, poderá reclamar na ANS ou ajuizar uma ação judicial para requerer o pagamento dessas despesas diretamente ao prestador de serviços ou, caso já tenha feito o pagamento, poderá requerer o ressarcimento dos valores despendidos.