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Direito à manutenção do plano de saúde para aposentados e demitidos

20 de janeiro de 2016

Por Rodrigo Araújo

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Cerca de 66,5% do total de usuários de planos de saúde no Brasil são beneficiários de planos de saúde empresariais, conforme apontam os dados mais recentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Em algumas regiões, esse número é superior a 70% do total de consumidores.

Essa concentração de usuários em contratos empresariais decorre do fato de o país ter passado por um período de estabilidade financeira e crescimento econômico que motivou as empresas a oferecerem aos seus empregados melhores benefícios trabalhistas, ao mesmo tempo em que muitos sindicatos passaram a incluir o plano de saúde como exigência nos acordos coletivos.

Com a crise financeira que se intensificou a partir do ano de 2015, muitas empresas passaram a demitir um grande número de funcionários e, junto com o emprego, o funcionário perde também os benefícios, entre eles o plano de saúde, exceto se forem configuradas algumas situações que concedem ao empregado demitido sem justa causa e ao aposentado o direito de manter o plano de saúde.

1 – EXTENSÃO DO BENEFÍCIO

Extensão do benefício é o termo jurídico utilizado para destacar a situação em que o empregado demitido sem justa causa ou aposentado tem direito a manter o plano de saúde do qual era beneficiário enquanto funcionário ativo por um período de tempo, desde que assuma o custeio integral da mensalidade do serviço de assistência médica contratado.

Os requisitos para ter direito a manutenção do plano de saúde foram estabelecidos pela Lei n. 9.656/98 e regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, com regras diferentes entre empregados demitidos sem justa causa e aposentados.

i. Extensão do benefício para empregados demitidos sem justa causa.

A lei n. 9.656/98 (lei dos planos de saúde) estabelece que:

“Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

§1º O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.

§ 2º A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.

§ 3º Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.

§ 4º O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.

§ 5º A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego.

§ 6º Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a coparticipação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar.”

Assim, são requisitos para manter o plano de saúde após o término do vínculo de emprego:

a. demissão sem justa causa;

b. ter pago (contribuído), ao menos, uma parte do valor da mensalidade do plano de saúde (desconto em folha de pagamento);

c. fazer o pagamento integral do valor da mensalidade após o término do vínculo de emprego.

Preenchidos esses requisitos, o empregado demitido terá direito à extensão do benefício pelo período equivalente a um terço do período em que pagou, parcial ou integralmente, pelo plano de saúde na condição de empregado ativo, independentemente de ter havido troca da operadora de saúde, sendo assegurado o prazo mínimo de 6 meses de extensão e limitado ao prazo máximo de dois anos.

Esse benefício se estende aos dependentes do ex-empregado que, inclusive, têm o direito de manter o plano de saúde em caso de óbito do titular, pelo período a que este teria direito.

A manutenção do plano de saúde deixa de existir caso o ex-empregado seja admitido em outra empresa, mesmo que essa outra empresa não ofereça plano de saúde aos empregados.

ii. Extensão do benefício para aposentados

Quando se trata da manutenção do plano de saúde para aposentados, esse direito é ainda mais relevante, pois o aposentado é idoso na maioria dos casos e, atualmente, há poucas opções de planos de saúde disponíveis para pessoas idosas.

Mesmo quando existem opções de contratação disponíveis no mercado, o idoso enfrenta muitas dificuldades para conseguir ser aceito pela operadora de saúde em novos planos.

Portanto, o direito à extensão do benefício tem aspecto de Direito Social, conquistado através da lei dos planos de saúde, que dispõe:

“Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

§ 1º Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.

§ 2º Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2º, 3º, 4º, 5º e 6º do art. 30.”

Dessa forma, são requisitos:

a. aposentar-se;

b. ter pago (contribuído), ao menos, uma parte do valor da mensalidade do plano de saúde (desconto em folha de pagamento);

c. fazer o pagamento integral do valor da mensalidade após o término do vínculo de emprego.

O direito é vitalício se o empregado aposentado tiver pago ao menos uma parte do valor da mensalidade do plano de saúde (desconto em folha de pagamento) pelo período de 10 anos ou mais, independentemente de ter havido mudança da operadora de saúde.

Tendo contribuído com o pagamento por um período inferior a 10 anos, o empregado aposentado tem direito a manter o plano de saúde por um período equivalente a um ano para cada ano de contribuição.

Tal como no caso do direito à extensão do benefício para o empregado demitido sem justa causa, o aposentado também tem direito de manter seus dependentes no contrato e estes têm direito de manter o plano de saúde em caso de óbito do titular, pelo tempo a que este teria direito.