Artigos

Direito à manutenção do plano de saúde para aposentados e demitidos

20 de janeiro de 2016

Por Rodrigo Araújo

direito-a-manutencao-do-plano-de-saude-para-aposentados-e-demitidos

Cerca de 66,5% do total de usuários de planos de saúde no Brasil são beneficiários de planos de saúde empresariais, conforme apontam os dados mais recentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Em algumas regiões, esse número é superior a 70% do total de consumidores.

Essa concentração de usuários em contratos empresariais decorre do fato de o país ter passado por um período de estabilidade financeira e crescimento econômico que motivou as empresas a oferecerem aos seus empregados melhores benefícios trabalhistas, ao mesmo tempo em que muitos sindicatos passaram a incluir o plano de saúde como exigência nos acordos coletivos.

Com a crise financeira que se intensificou a partir do ano de 2015, muitas empresas passaram a demitir um grande número de funcionários e, junto com o emprego, o funcionário perde também os benefícios, entre eles o plano de saúde, exceto se forem configuradas algumas situações que concedem ao empregado demitido sem justa causa e ao aposentado o direito de manter o plano de saúde.

1 – EXTENSÃO DO BENEFÍCIO

Extensão do benefício é o termo jurídico utilizado para destacar a situação em que o empregado demitido sem justa causa ou aposentado tem direito a manter o plano de saúde do qual era beneficiário enquanto funcionário ativo por um período de tempo, desde que assuma o custeio integral da mensalidade do serviço de assistência médica contratado.

Os requisitos para ter direito a manutenção do plano de saúde foram estabelecidos pela Lei n. 9.656/98 e regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, com regras diferentes entre empregados demitidos sem justa causa e aposentados.

i. Extensão do benefício para empregados demitidos sem justa causa.

A lei n. 9.656/98 (lei dos planos de saúde) estabelece que:

“Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

§1º O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.

§ 2º A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.

§ 3º Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.

§ 4º O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.

§ 5º A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego.

§ 6º Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a coparticipação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar.”

Assim, são requisitos para manter o plano de saúde após o término do vínculo de emprego:

a. demissão sem justa causa;

b. ter pago (contribuído), ao menos, uma parte do valor da mensalidade do plano de saúde (desconto em folha de pagamento);

c. fazer o pagamento integral do valor da mensalidade após o término do vínculo de emprego.

Preenchidos esses requisitos, o empregado demitido terá direito à extensão do benefício pelo período equivalente a um terço do período em que pagou, parcial ou integralmente, pelo plano de saúde na condição de empregado ativo, independentemente de ter havido troca da operadora de saúde, sendo assegurado o prazo mínimo de 6 meses de extensão e limitado ao prazo máximo de dois anos.

Esse benefício se estende aos dependentes do ex-empregado que, inclusive, têm o direito de manter o plano de saúde em caso de óbito do titular, pelo período a que este teria direito.

A manutenção do plano de saúde deixa de existir caso o ex-empregado seja admitido em outra empresa, mesmo que essa outra empresa não ofereça plano de saúde aos empregados.

ii. Extensão do benefício para aposentados

Quando se trata da manutenção do plano de saúde para aposentados, esse direito é ainda mais relevante, pois o aposentado é idoso na maioria dos casos e, atualmente, há poucas opções de planos de saúde disponíveis para pessoas idosas.

Mesmo quando existem opções de contratação disponíveis no mercado, o idoso enfrenta muitas dificuldades para conseguir ser aceito pela operadora de saúde em novos planos.

Portanto, o direito à extensão do benefício tem aspecto de Direito Social, conquistado através da lei dos planos de saúde, que dispõe:

“Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

§ 1º Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.

§ 2º Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2º, 3º, 4º, 5º e 6º do art. 30.”

Dessa forma, são requisitos:

a. aposentar-se;

b. ter pago (contribuído), ao menos, uma parte do valor da mensalidade do plano de saúde (desconto em folha de pagamento);

c. fazer o pagamento integral do valor da mensalidade após o término do vínculo de emprego.

O direito é vitalício se o empregado aposentado tiver pago ao menos uma parte do valor da mensalidade do plano de saúde (desconto em folha de pagamento) pelo período de 10 anos ou mais, independentemente de ter havido mudança da operadora de saúde.

Tendo contribuído com o pagamento por um período inferior a 10 anos, o empregado aposentado tem direito a manter o plano de saúde por um período equivalente a um ano para cada ano de contribuição.

Tal como no caso do direito à extensão do benefício para o empregado demitido sem justa causa, o aposentado também tem direito de manter seus dependentes no contrato e estes têm direito de manter o plano de saúde em caso de óbito do titular, pelo tempo a que este teria direito.

2. QUESTÕES CONTROVERTIDAS

As regras que disciplinam o direito à extensão do benefício são muito similares tanto para empregados demitidos sem justa causa quanto para aposentados.

Os assuntos que serão abordados abaixo refletem questões controvertidas que se aplicam a ambas as situações:

i. Coparticipação

O custo dos planos de saúde é alto para grande parte das empresas. Em muitos casos, a forma de tornar viável a concessão do benefício é dividir a conta com o empregado, fazendo com que este assuma o pagamento de uma parte do valor da mensalidade.

O problema é que, ao fazer isso, esse empregado passa a ter direito à manutenção do plano de saúde após o término do vínculo trabalhista, nas hipóteses de dispensa sem justa causa ou aposentadoria.

Mesmo o ex-empregado assumindo o custeio integral do plano de saúde, sua permanência no contrato da ex-empregadora representa alto risco de aumento de custos para a empresa, razão pela qual muitos empregadores têm preferido assumir o custeio integral da mensalidade para não conceder ao ex-empregado o direito à extensão do benefício.

Melhor esclarecendo, a maioria dos ex-empregados que permanecem filiados ao contrato de plano de saúde da ex-empregadora em razão da extensão do benefício é idosa.

Os jovens demitidos sem justa causa e que têm direito à manutenção do plano de saúde rapidamente são admitidos em outra empresa e, por este motivo, perdem direito de manter o plano de saúde da ex-empregadora.

Os idosos em regime de extensão do benefício do plano de saúde, ainda que tenham que pagar a integralidade do valor da mensalidade, representam alto risco de sinistralidade para o contrato da ex-empregadora.

Quanto mais idoso, maior será o consumo de serviços médicos e hospitalares. Maior o consumo desses serviços, maior também será a sinistralidade desse contrato e, consequentemente, o índice do reajuste anual que será aplicado pela operadora de saúde na renovação do contrato.

Para impedir que ex-empregados tenham direito à extensão do benefício e, ainda assim, dividir o custo com o empregado, muitas empresas passaram a contratar planos de saúde com coparticipação, apoiando-se no fato de o artigo 30, § 6º da lei dos planos de saúde mencionar, expressamente, que coparticipação não é considerada contribuição do empregado.

De fato, existe diferença entre contribuição e coparticipação. A primeira é descontada do salário do empregado e repassada à operadora de saúde independentemente de o empregado ter utilizado ou não o serviço de assistência médica. A segunda somente é cobrada do empregado na hipótese de utilização do plano de saúde.

Ocorre, entretanto, que, na prática, ambas são contribuições do empregado. Ao assumir o pagamento de um valor em caso de efetiva utilização do serviço, o empregado está, diretamente, diminuindo os custos da empresa, pois a mensalidade do plano de saúde com coparticipação tem valor menor do que a do plano de saúde sem coparticipação.

Além disso, quando o empregado faz o pagamento da coparticipação, ele está pagando pelos serviços do plano de saúde, ainda que indiretamente.

Por esse motivo, a jurisprudência de nossos tribunais se consolidou no sentido de interpretar que a coparticipação se equipara à contribuição para fins de concessão do direito de extensão do benefício do plano de saúde.

ii. Plano de saúde é salário indireto

Também é forte na jurisprudência o entendimento de que o plano de saúde é forma indireta de pagamento de salário.

Assim, ao invés de descontar o valor da mensalidade do plano de saúde do salário do funcionário, os empregadores efetuam o pagamento de salário direto em valores mais baixos e compensam com benefícios trabalhistas, entre eles o plano de saúde.

Logo, sob este entendimento, o valor pago pela empresa a título de mensalidade do plano de saúde é um valor extraído do salário do empregado e, dessa forma, deve ser considerado como contributivo, permitindo ao empregado demitido sem justa causa ou aposentado, requerer a manutenção do plano de saúde após a rescisão do contrato de trabalho, não importando se havia ou não desconto de parte do valor da mensalidade na folha de pagamento.

iii. Reajuste disfarçado de adequação de faixa etária

O preço da mensalidade do plano de saúde pode sofrer um aumento bastante significativo para ex-empregados que mantiveram o plano de saúde após o término do vínculo de emprego.

Em 2011, a ANS publicou a Resolução Normativa n. 279, que tratou da extensão do benefício do plano de saúde para aposentados e demitidos.

A ANS criou uma norma que destoa dos critérios de razoabilidade e permitiu que os empregadores segregassem os beneficiários da extensão do benefício em um contrato à parte daquele oferecido para os empregados ativos, o que prejudica, sobremaneira, a mutualidade e a solidariedade intergerações, fatores importantes para controle da sinistralidade.

“Resolução Normativa n. 279/2011 – ANS

Art. 13. Para manutenção do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado como beneficiário de plano privado de assistência à saúde, os empregadores poderão:

I – manter o ex-empregado no mesmo plano privado de assistência à saúde em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria; ou

II – contratar um plano privado de assistência à saúde exclusivo para seus ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, na forma do artigo 17, separado do plano dos empregados ativos.

(…).

Art. 19. A manutenção da condição de beneficiário em plano privado de assistência à saúde exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados PODERÁ OCORRER COM CONDIÇÕES DE REAJUSTE, PREÇO, FAIXA ETÁRIA DIFERENCIADAS DAQUELAS VERIFICADAS NO PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CONTRATADO PARA OS EMPREGADOS ATIVOS.”

Os aposentados são indivíduos já idosos ou próximos de se tornarem idosos. É fato notório que idosos representam maiores gastos para a operadora de saúde.

O sinistro será apurado separadamente em cada contrato (o contrato dos funcionários ativos e o contrato dos ex-empregados demitidos ou aposentados) e é evidente que o índice do reajuste de sinistralidade do contrato em que figuram como beneficiários os ex-empregados demitidos ou aposentados será maior do que o do contrato dos empregados ativos.

Além disso, de acordo com o artigo 15 da mesma Resolução Normativa, se o empregador optar por segregar seus ex-empregados em um novo contrato, a operadora de saúde poderá apresentar uma nova tabela de valores por faixa etária e esses valores são usualmente maiores do que aqueles cobrados dos empregados ativos:

“Art. 15. No ato da contratação do plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá apresentar aos beneficiários o valor correspondente ao seu custo por faixa etária, mesmo que seja adotado preço único ou haja financiamento do empregador.”

Muitas operadoras de saúde têm exigido que os empregadores separem os ex-empregados em um novo contrato como condição de renovação dos serviços e, também, para oferecer um índice de reajuste menor para os empregados ativos.

Essa normativa da ANS deve ser combatida, pois representa um enorme prejuízo para os beneficiários desse serviço.

Além disso, a ANS tem o poder de regulamentar o setor suplementar de saúde, mas não pode extrapolar os limites estabelecidos pela Lei n. 9.656/98, norma hierarquicamente superior e que deve prevalecer quando conflita com normas administrativas da ANS.