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A Saúde do Coração é causa frequente de problemas com o Convênio Médico

29 de junho de 2016

ACJ - Artigo - Coração

 

Quando o coração bate forte e acelerado, é melhor deixar o romantismo um pouco de lado e correr para um pronto socorro. Arritmia cardíaca pode causar morte súbita.

E, como a cardiologia é uma das especialidades médicas que mais geram despesas para os planos de saúde, ela é também uma das que mais ocasionam problemas com negativas de cobertura para o tratamento.

Portanto, saiba o que fazer quando o plano de saúde negar atendimento para tratamento de cardiopatias.

 

Infarto é atendimento de emergência – Não tem carência

Ao contratar um plano de saúde, a empresa que vende o serviço de assistência médica pode, por lei, exigir que o consumidor cumpra períodos de carência para o atendimento médico.

Os prazos máximos de carência estão estabelecidos na lei dos planos de saúde, a Lei n. 9.656/98, da seguinte forma:

  • 300 dias para cobertura de parto, exceto parto prematuro;
  • 180 dias para consultas, exames, internações, cirurgias e demais casos;
  • 24 horas para urgência ou emergência.

A lei dos planos de saúde também permite a exigência do cumprimento de 24 meses de carência para doenças consideradas preexistentes.

O infarto, por exemplo, é uma situação típica de emergência médica, caracterizada pelo risco imediato de morte ou complicação de uma função ou órgão.

Em casos de emergência, declarada pelo médico, basta que o paciente tenha 24 horas de contrato para ter direito à cobertura, mesmo que se trate de doença preexistente.

E a cobertura é devida até a alta hospitalar.

 

Limitação do tempo de atendimento em casos de urgência ou emergência

Quando o paciente está cumprindo prazos de carência médica e demanda um atendimento em regime de urgência/emergência, as operadoras de saúde limitam a cobertura apenas às primeiras 12 horas de atendimento.

As despesas médicas e hospitalares geradas após essas primeiras doze horas são revertidas para o paciente ou responsável pela internação.

Essa limitação do tempo de atendimento é baseada em uma Resolução do extinto Conselho de Saúde Suplementar, o CONSU, de 1998.

A lei dos planos de saúde, entretanto, não fez nenhuma limitação do tempo de atendimento para esses casos e, portanto, deve prevalecer o que diz a lei, já que a Resolução do CONSU é uma norma administrativa, que não tem força para limitar o alcance de uma Lei Federal Ordinária.

 

Negativa de cobertura para Stents e Marca-passos

Stent e marca-passo são órteses e os contratos de planos de saúde assinados antes da vigência da lei dos planos de saúde (Lei n. 9.656/98), ou seja, assinados até o ano de 1998, possuem cláusulas expressas de exclusão de cobertura para próteses, órteses e materiais de síntese.

Essa exclusão de cobertura já era considerada abusiva antes da vigência da Lei 9.656/98, pois o Código de Defesa do Consumidor, em vigor desde 1991, já era mais do que suficiente para coibir as condutas abusivas praticadas pelos fornecedores de produtos e serviços.

Quando a Lei n. 9.656/98 entrou em vigor, a cobertura desses materiais passou a ser obrigatória por lei, desde que estivessem ligados ao ato cirúrgico.

As operadoras de saúde, entretanto, continuam a negar a cobertura de órteses e próteses sob a justificativa de que a lei dos planos de saúde não se aplica aos contratos assinados antes de sua vigência.

Essa insistência injustificada das operadoras de saúde em continuar negando a cobertura para órteses e próteses é causa de inúmeras ações judiciais e, por ter que decidir tantas vezes sobre o mesmo assunto, muitos tribunais passaram a emitir Súmulas sobre o assunto.

Súmula é a definição do entendimento jurisprudencial baseado em reiteradas decisões sobre um mesmo tema e, ainda que os juízes e desembargadores não sejam obrigados a decidir em acordo com o entendimento sumulado pelo tribunal, na prática, a orientação é majoritariamente seguida por esses magistrados.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, sumulou o entendimento de que:

“A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.”

 Súmula 93 do TJSP

Além disso, o mesmo Tribunal também sumulou:

“O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do código de defesa do consumidor e da lei n. 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.”

 Súmula 100 do TJSP

E esse mesmo posicionamento é adotado pelos Tribunais de todo o país, com ou sem súmula.

Portanto, a negativa de cobertura de órteses e próteses para consumidores titulares de planos de saúde antigos (assinados até 1998), é medida potestativa e sem efeito quando combatida na Justiça.

As operadoras de saúde insistem nessa prática apenas porque os pacientes que não fazem valer seus direitos em situações como essas ainda geram excelentes lucros para essas empresas.

 

Negativa de cobertura para Implante Percutâneo de Prótese Valvar

Pacientes que sofrem de grave estenose aórtica dependem, muitas vezes, do implante de uma prótese para substituir a valva (ou válvula), que são estruturas do coração responsáveis por coordenar a passagem de sangue pelas câmeras desse órgão.

A técnica cirúrgica tradicional para a cirurgia de implante de prótese valvar é bastante invasiva e exige um grande corte no peito e muitos dias de recuperação.

Em pacientes idosos e/ou portadores de comorbidades, essa cirurgia não é recomendada, pois existe alto risco de o paciente não sobreviver ao procedimento.

Sem a cirurgia, esses pacientes sofrem demasiadamente, pois não têm condições físicas, tampouco “fôlego” para caminhar percursos extremamente curtos.

Há alguns anos, surgiu uma nova técnica para implante da prótese valvar, chamada implante percutâneo de prótese valvar ou implante transcateter de prótese valvar (TAVI).

Como o nome sugere, a prótese é implantada por cateter, o que diminui, sumariamente, o risco de morte decorrente da cirurgia tradicional.

No Brasil, essa técnica foi realizada, pela primeira vez, pelo Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo, no ano de 2009.

Desde então, diversos outros hospitais em todo o Brasil passaram a ser capazes de realizar o procedimento.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por sua vez, ainda não referendou o implante transcateter de prótese valvar.

A cada dois anos, a ANS atualiza o rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde e, para não onerar as operadoras de saúde, a ANS costuma demorar muitos anos para incluir novos procedimentos nesse rol.

Desde 2009, já houve 4 atualizações desse rol de procedimentos e, até agora, a inclusão desse procedimento continua sendo ignorada pela agência reguladora.

O resultado disso é que as empresas de planos de saúde se apoiam na ausência desse procedimento no rol para negar a cobertura para os pacientes.

Essa negativa de cobertura também é ilegal e abusiva. Esse rol de procedimentos da ANS expõe, apenas, a cobertura mínima obrigatória e o fato de um exame, terapia ou técnica cirúrgica não constar desse rol não é justificativa para a negativa de cobertura, conforme nossos tribunais, majoritariamente, reconhecem.

A propósito, o Tribunal de Justiça de São Paulo, também já sumulou o entendimento de que a negativa de cobertura, pelos planos de saúde, de exames ou tratamentos sob essa justificativa não é permitida:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

 Súmula 102 do TJSP

Portanto, o consumidor deve conhecer seus direitos e, quando estes forem violados pela operadora de seu plano de saúde, tais direitos devem ser exigidos, nem que para isso seja necessária uma ação judicial.

 

Outras despesas não cobertas pelos planos de saúde

É evidente que os casos acima mencionados não são os únicos procedimentos da cardiologia que não cobertos pelos planos de saúde.

É sempre importante analisar cada caso individualmente e de acordo com a peculiaridades de cada contrato e de cada paciente.

Em algumas situações, o paciente recebe autorização do convênio para realizar a cirurgia e, meses depois, é surpreendido com um boleto enviado pelo hospital, com a informação de que, após auditoria feita pela operadora, algumas despesas foram glosadas e, por esse motivo, a conta foi revertida para o paciente.

Em caso de glosas parciais de cobertura, seja durante a internação ou após a alta médica, o paciente deve contatar a operadora de seu plano de saúde e exigir, por escrito, o motivo da negativa de cobertura dos itens glosados.

Feito o pedido por escrito, a operadora terá o prazo de até 24 horas para responder, também por escrito.

De posse dessa informação, o consumidor terá elementos para analisar se a recusa de cobertura foi ou não justificada e, sendo injustificada, poderá reclamar na ANS ou ajuizar uma ação judicial para requerer o pagamento dessas despesas diretamente ao prestador de serviços ou, caso já tenha feito o pagamento, poderá requerer o ressarcimento dos valores gastos.

Tem outras dúvidas? Já teve que pagar por um tratamento que o plano de saúde negou? Deixe seus comentários abaixo.