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A indevida interferência dos planos de saúde na escolha das próteses e dos materiais cirúrgicos

04 de junho de 2015

Por Julius Conforti

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O problema se repete sempre da mesma maneira. O médico solicita a autorização para a utilização de uma determinada prótese ou material cirúrgico e o plano de saúde nega o pedido. O consumidor, então, para conseguir realizar o procedimento médico, nos termos em que lhe foi prescrito, precisa se socorrer dos serviços de um advogado especializado em plano de saúde para ter o tratamento garantido.

É o médico quem deve ter total autonomia para especificar os materiais que serão utilizados nos atos cirúrgicos, considerando as reais necessidades do paciente e as eventuais peculiaridades do caso. A escolha dos médicos por um determinado fabricante também deve ser sempre baseada na qualidade e durabilidade do produto, de modo que o procedimento cirúrgico possa ser executado com êxito, propiciando bons resultados aos pacientes. Há estudos que demonstram, por exemplo, que algumas próteses ortopédicas nacionais têm durabilidade menor do que aquelas que contêm componentes importados, o que justificaria a preferência por uma determinada marca e a rejeição por outras.  Muitos médicos justificam que optam por um determinado fabricante, além de sopesarem a qualidade do produto, por já estarem habituados com o material, o que, segundo eles, também seria determinante para o bom resultado de uma cirurgia. Na prática, no entanto, as operadoras de saúde impõem o material que entendem ser mais convenientes, escolha que, via de regra, leva em consideração apenas os custos envolvidos, prática essa indevida.

Todos os materiais que forem solicitados pelo médico devem ser cobertos pelos planos de saúde, desde que comprovada, de modo técnico, a sua necessidade, incluindo os de uso descartável. Quando o material for importado e, portanto, sem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o consumidor somente conseguirá compelir o convênio médico a arcar com os custos, mediante a intervenção do Poder Judiciário e com a inequívoca demonstração da imprescindibilidade dele e da ausência de outro idêntico disponível no mercado nacional.

A ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, determina que todos os materiais devam ser nacionalizados, ou seja, com registro na Anvisa.

No que diz respeito às próteses e às órteses, a ANS, seguindo o previsto na Lei 9656/98, reconhece somente como de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde aquelas que são utilizadas durante os atos cirúrgicos. Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Órtese, por sua vez, é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido.

A agência reguladora, embasada na Resolução N. 1.956/10 do ConselhoFederal de Medicina, editou, por sua vez, a Resolução 211/2010, por meio da qual foi estabelecido que, o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis.

O problema é que muitos médicos dizem ter dificuldades de cumprir as determinações do CFM e da ANS, em razão de não existir dois ou mais fabricantes que comercializem produtos com a mesma qualidade daqueles inicialmente escolhidos por eles.

Assim, quando há divergências, muitos pacientes, com objetivo de ter acesso ao exato material indicado pelo médico assistente, por cobertura dos convênios médicos, levam a discussão ao Poder Judiciário.

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