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Unimed e o Sistema de intercâmbio – Conheça seus direitos

06 de janeiro de 2015

Por Rodrigo Araújo

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Usuários de planos de saúde da Unimed enfrentam problemas frequentes para obter autorização para cirurgias e outros tratamentos médicos quando estão fora da região de cobertura da Unimed com a qual contrataram o serviço, mesmo quando o plano contratado oferece cobertura nacional.

O texto abaixo esclarece como funciona o sistema de intercâmbio entre as diversas empresas denominadas Unimed; aponta as abusividades praticadas através desse sistema de intercâmbio; expõe o direito do consumidor desses serviços; e explica como conseguir a autorização para o tratamento, ainda que através de uma ação judicial com pedido de liminar.

 

A Unimed é a operadora de planos de saúde mais conhecida do país e isso se deve ao fato de estar difundida por todas as capitais, além de garantir sua presença em cidades de grande, médio e mesmo as de pequeno porte.

 

Em pequenas cidades, a Unimed enfrenta baixíssima concorrência de outras empresas do setor privado de planos de saúde.

 

Outras empresas, tais como Sul América Seguro Saúde, Bradesco Saúde e Amil Assistência Médica, têm maior concentração de clientes nas grandes cidades, sobretudo do sul e sudeste do país.

 

A razão de a Unimed estar presente em tantas cidades é porque, na verdade, ela não é uma única empresa. A Unimed é constituída sob um sistema de cooperativas de saúde, totalmente independentes entre si e que se comunicam através de um sistema de intercâmbio entre as diversas Unimeds existentes.

 

E a Unimed se vende como uma operadora de saúde privada com cobertura nacional, mas, conforme mencionado, trata-se de um “Sistema” em que diversas empresas distintas são criadas regionalmente sob uma mesma MARCA, com a intenção de induzir o consumidor a erro.

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O consumidor, ao contratar o plano de saúde, pode optar por um plano com abrangência de cobertura nacional, estadual ou regional, dependendo do produto oferecido por cada uma das Unimeds, sendo que, caso a contratação tenha abrangência apenas estadual ou regional, o consumidor terá, ainda assim, direito à cobertura de tratamentos de urgência ou emergência quando estiver em trâmite por cidade não incluída na área de cobertura contratada, através da Unimed que prestar serviços no local.

 

Dessa forma, ao invés de contratar uma operadora de saúde, o cliente da Unimed contrata diversas operadoras de saúde,Cada uma dessas unidades do Sistema Unimed estabelece seus contratos de convênio com os hospitais da região em que atuam.

 

Assim, apenas a título de exemplo, o consumidor que contratou com a Unimed Fortaleza um plano de saúde com cobertura nacional utilizará a rede credenciada (hospitais e prestadores de serviço com contrato de convênio) da Unimed Fortaleza quando estiver na região de atuação desta Unimed.

 

Quando esse mesmo consumidor procurar por serviços na área de atuação de outra unidade da Unimed, ele deverá utilizar a rede credenciada da unidade Unimed que presta serviços no local.

 

Em alguns casos, o atendimento fora da rede credenciada, mesmo em situações não emergenciais (atendimento eletivo) é essencial, pois há recursos médicos e hospitalares disponíveis nas grandes capitais que não estão disponíveis em outras cidades.

 

E muitos clientes da Unimed, quando não encontram o tratamento adequado na região de origem da contratação, procuram por atendimento especializado na cidade de São Paulo, conhecida por oferecer os hospitais mais renomados do país, tais como o Hospital Sírio Libanês, Hospital Albert Einstein, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, entre outros.

 

Em São Paulo, a “unidade” da Unimed que presta serviços locais é a Unimed Paulistana, que tem contrato de convênio com o Hospital Sírio Libanês, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, entre outros.

 

Assim, os clientes da Unimed com cobertura nacional que buscarem serviços no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, NÃO ESTÃO SE SOCORRENDO DE PRESTADOR DE SERVIÇOS NÃO CREDENCIADO.

 

O problema é que a Unimed não disponibiliza para seus clientes DIRETOS um orientador médico NACIONAL, com a informação precisa de todos os hospitais que o cliente direto daquela Unimed pode utilizar em todo o território brasileiro.

 

Assim, quando o consumidor procura serviços QUE TEM DIREITO em região distinta da Unimed com quem contratou, ele descobre que, DIFERENTEMENTE DO QUE CONTRATOU, ele não pode escolher o hospital credenciado da Unimed que presta serviço no local.   Na verdade, as Unimeds TOMAM PARA SI esse direito –––de escolha do consumidor e passam a determinar qual o hospital em que autorizam o tratamento, sem prévio conhecimento do cliente.   Quando muito, é oferecido ao consumidor, mesmo aquele que contratou o melhor padrão de cobertura, a opção de escolher entre um lista de poucos hospitais, todos eles com padrão bastante baixo de atendimento e serviços.   Conforme destacado acima, há diversas “Unimeds” existentes por todo o território nacional E TODAS ELAS se apresentam no mercado consumidor como uma empresa ÚNICA e adotam, inclusive, a mesma LOGOMARCA e as mesmas cores em sua identificação, no intuito de se passarem por uma empresa nacional, o que atrai seus consumidores com essa falsa premissa.   O cliente de qualquer uma das Unimeds existentes encontra em seu cartão de associado e nos contratos de adesão a LOGOMARCA abaixo:

 
UNIMED
 

    As UNIMEDs, no entanto, são empresas LOCAIS e cada uma delas é uma operadora de saúde completamente distinta da outra. Para superar a barreira da REGIONALIDADE, que as desprivilegiam perante suas concorrentes, elas celebram acordos de parcerias com outras operadoras de saúde que atuam em outras regiões e, “CONVENIENTEMENTE”, também adotam o nome de UNIMED.   Para o consumidor, o fato de existirem tantas UNIMEDs lhe traz a falsa informação de que a empresa é NACIONAL, quando, na verdade, não é.

 

A MARCA é um sinal distintivo de uma empresa. É a representação simbólica de uma entidade e que PERMITE IDENTIFICÁ-LA DE FORMA IMEDIATA.

 

A MARCA é utilizada com referência de UMA determinada empresa e DISTINGUE o produto ou serviço que oferece ao mercado.

 

Nos termos do artigo 123, inciso I da Lei de Propriedade Industrial, marca de produto ou serviço é aquela usada para distinguir produto ou serviço de outro idêntico, semelhante ou afim, de origem diversa.

 

Assim, se as empresas que se utilizam da alcunha de “Unimed” se apresentam ao mercado NACIONAL sob a mesma denominação e com os mesmos sinais distintivos, é evidente que pretendem se passar por uma única empresa e fazer com que o consumidor pense dessa forma.

 

As concorrentes das rés, tais como Bradesco Saúde S.A., Sul América Seguro Saúde S.A. e Amil Assistência Médica Internacional Ltda. também possuem seus sinais distintivos, mas, ao contrário da Unimed, são, de fato, empresas com segmentação de atendimento NACIONAL e não comungam esses sinais distintivos com nenhuma outra empresa.

 

Se a ré se beneficia desse engodo publicitário para atrair seus clientes, também deve responder (e de forma objetiva) por isso.

 

Esse é o entendimento dos Juízes e Desembargadores, conforme algumas das muitas decisões obtidas pela Araújo, Conforti e Jonhsson Advogados Associados em ações judiciais contra Unimeds:

 

“Vistos.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada, a fim de que a ré seja imediatamente compelida a conferir cobertura total ao tratamento prescrito ao autor, consistente em “CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL DIREITO”.

Argumenta que possui plano de saúde com a Unimed Maceió, com cobertura de abrangência nacional, porém está em tratamento médico na cidade de São Paulo, razão pela qual requereu cobertura do tratamento junto à Unimed Paulistana, o que lhe foi negado.

Decido.

Com efeito, há prova inequívoca (entenda-se segura) da verossimilhança das alegações contidas na inicial, especialmente quanto à existência do contrato de assistência médica hospitalar ao qual vinculado ao requerente, bem como a recusa das empresas rés em conferir cobertura ao tratamento a ele prescrito por médicos.

Também demonstrado está o receio de dano irreparável, ou de difícil reparação, vez que, a recusa da ré poderá importar em violação ao direito constitucional à saúde, à vida, bem como manifesta afronta aos direitos básicos do consumidor.

Vale observar que, no caos, as cooperativas, mesmo sendo autônomas, são interligadas por um sistema de intercâmbio, envolvendo as diversas Unimeds, o que justifica a responsabilidade de ambas as requeridas pelo custeio do tratamento.

Assim sendo, presentes os requisitos legais, DEFIRO a tutela antecipada para determinar à ré, Unimed Paulistana, no prazo de 48 horas, autorize o tratamento prescrito ao autor, arcando com o pagamento de todas as despesas a ele relativas, inclusive próteses e materiais empregados no procedimento cirúrgico, junto ao HOSPITAL indicado na inicial, integrante da rede credenciada, sob pena de incorrer em multa diária que fixo no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de atraso no cumprimento da obrigação.

Cópia da presente decisão servirá como ofício, que deverá ser encaminhado pelo autor à requerida.

Cite-se, observadas as formalidades legais.

Intime-se.”

(Processo n. 1067246-36.2013.8.26.0100, 1ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo)

 

“Vistos.

1. Concedo à autora a prioridade na tramitação. Anote-se.

2. Defiro o pedido de tutela antecipada, por reputar presentes os requisitos que autorizam a medida (CPC, art. 273).

A verossimilhança da versão da autora está demonstrada pelos documentos que instruíram a petição inicial; que comprovam a existência do plano de saúde, e a necessidade da realização de intervenção cirúrgica de “artroplastia total de joelho esquerdo”.

O perigo de dano irreparável está consubstanciado pela possibilidade de risco à saúde da autora se a cirurgia não for realizada.

Diante do exposto, determino que a ré custeie as despesas necessárias para a realização da intervenção cirúrgica a que a autora terá que se submeter, inclusive o custeio de prótese e demais materiais necessários ao procedimento cirúrgico, marcado para o dia 29 de novembro de 2013, junto ao Hospital Santa Catarina, sob pena de desobediência.

Sem prejuízo, autorizo a autora ao encaminhamento de cópia da presente, servindo como ofício para intimação da ré UNIMED PAULISTANA e do Hospital Santa Catarina para que deem integral cumprimento a tutela deferida.

Citem-se e intimem-se as rés: UNIMED PAULISTANA (por mandado) e UNIMED BELÉM (por carta precatória).

Intime-se.”

(Processo n. 1092753-96.2013.8.26.0100 – 28ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo)

 

E, diante da conduta abusiva e reiterada da(s) Unimed(s), o E. Tribunal de São Paulo proferiu súmula pacificando o seu entendimento a respeito dessa matéria, deixando clara sua posição sobre o assunto:

 

“SÚMULA 99: Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas.”

 

Assim, as empresas que se denominam “Unimed” não podem se apresentar sob um mesmo símbolo para poder comercializar seus produtos e se esconder sob o contrato quando o consumidor exige que as promessas sejam cumpridas. Não é por outro motivo que o Tribunal de Justiça de São Paulo reconhece que devem as Unimeds serem tratadas como uma única empresa.

 

O que as Unimeds objetivam é obter vantagem ilícita de seus consumidores e a Lei n. 8.078/90 estabelece no artigo 51, inciso IV e parágrafo 1º, inciso II, que são nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas e que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, bem como exagerada àquelas que restringem direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

 

Portanto, o cliente da Unimed deve estar atento, sobretudo quando precisar de atendimento médico em região distinta daquela em que contratou o plano de saúde. Diante de dificuldades em obter atendimento, é importante ter comprovantes de que foi feito o pedido e solicitar, preferencialmente por escrito, que a Unimed local preste informações.

 

Na ausência de esclarecimentos ou, em caso de negativa de cobertura, o consumidor deve procurar ajuda de advogados especialistas em planos de saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, também, dos órgãos de defesa do consumidor.