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A escassez de opções de contratação de planos e seguros de saúde na modalidade individual ou familiar

04 de agosto de 2013
 
Por Rodrigo Araújo
 
 Advogado em São Paulo
 
Agosto/2013
 
 
 

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1. Introdução

 

 

Em dezembro de 2012, os registros da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – destacaram a existência de 47.943.091 (quarenta e sete milhões, novecentos e quarenta e três mil e noventa e um) usuários de planos e seguros de saúde no Brasil, dos quais apenas 9.887.283 (nove milhões, oitocentos e oitenta e sete mil, duzentos e oitenta e três) persistem na modalidade de contratação individual e/ou familiar[i].

As razões pelas quais o consumidor tem optado pela contratação desse produto na forma coletiva são muitas, mas é preciso que a sociedade discuta essas razões e os riscos e consequências dessa migração de usuários para os contratos coletivos.

É necessário, ainda, que a ANS esteja atenta a essa situação de mercado e exerça o papel regulatório que lhe foi destinado.

 

2. Ineficiência do Sistema Público de Saúde

Não é preciso ser especialista ou letrado para ter conhecimento de que a saúde é um direito de todos os cidadãos.

A própria Constituição Federal reproduz esse conceito de forma simples e objetiva:

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

E, para poder prover esse direito, o Estado, sob o comando constituinte, mantém um sistema público de saúde, na forma do artigo 198 da Constituição.

Esse sistema público de saúde recebeu, após a Constituição Federal de 1988, a denominação de “Sistema Único de Saúde” – SUS, mas, infelizmente, ele não foi capaz de prover esse direito basilar do cidadão.

É desnecessário, nesse momento, aprofundar-se nesse tema, mas a falência dessa estrutura como meio hábil a proporcionar a garantia do direito à saúde para TODOS os cidadãos foi uma das razões que fomentaram a implantação do sistema de saúde privado.

O sistema de saúde privado surgiu com o objetivo de proporcionar um atendimento médico melhor do que àquele prestado pelo sistema público, mediante o custeio particular desse serviço.

Em uma análise superficial, a primeira impressão é a de que somente quem pudesse pagar por um plano de saúde privado teria acesso a melhores condições de atendimento médico.

Mas, em tese, o sistema de saúde privado deveria beneficiar a todos os cidadãos, uma vez que o indivíduo que contrata um plano de saúde desonera o Estado e este pode utilizar os recursos financeiros que teria que dispor para prover o atendimento médico desse usuário de plano de saúde para investir em melhorias que beneficiariam aqueles que não puderam contratar o serviço privado.

Além disso, com a implantação do sistema de saúde privado, há uma diminuição da demanda pelos serviços públicos de saúde, o que, também em tese, proporcionaria maior celeridade na prestação desse serviço na esfera pública.

Infelizmente, o que se viu, na prática, destoou muito do que se almejava.

Não se viu melhorias substanciais na saúde pública. Ao contrário, faltam hospitais, clínicas e profissionais. As estruturas hoje existentes são precárias; a remuneração do médico é fator de desincentivo para esses profissionais; a espera pelo atendimento é demasiadamente longa, podendo levar meses para o paciente conseguir agendar uma simples consulta; faltam medicamentos e a tecnologia dos insuficientes recursos existentes não é contemporânea, dentre outras mazelas que se tornaram comuns no cotidiano do cidadão que depende desse serviço.

O aparente desinteresse do Estado pela melhoria do sistema público de saúde pode ser traduzida em números, já que apenas 3,6% do Produto Interno Bruto – PIB – brasileiro é investido em saúde[ii]. Além disso, atualmente, o setor público responde por apenas 42% dos gastos com saúde no país, enquanto que os cidadãos e instituições sem fins lucrativos respondem pelos 58% restantes[iii].

E outros números também merecem destaque para o escopo dessa análise. O Brasil tem população de 190.755.799 habitantes, conforme dados apresentados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE – através do CENSO 2010[iv], dos quais, atualmente, 47.943.091 são beneficiários de planos ou seguros de saúde, o que representa, aproximadamente, 25% da população.

Considerando-se apenas a região sudeste do país, cuja população é de 80,35 milhões (aproximadamente metade da população total do país), cerca de 30 milhões de habitantes são titulares de planos ou seguros de saúde, o que eleva esse percentual para quase 40% da população com acesso a serviços privados de saúde.

Isso revela que, diante da ineficácia do sistema público de saúde, o brasileiro tem procurado, cada vez mais, garantir acesso a essa necessidade através de recursos próprios, o que representa notória economia de recursos públicos e que, infelizmente, não tem repercutido na forma de melhores serviços para a população que não se beneficia dos serviços privados de saúde.

3. A Saúde Privada Suplementar

Conforme exposto alhures, a ineficácia do sistema público de saúde é a responsável pelo aumento da demanda pelos serviços oferecidos pelo setor privado, dentre os quais se destacam os serviços oferecidos através de planos e seguros de saúde.

Nessa mesma esteira, os sindicatos de trabalhadores pressionam as empresas empregadoras a oferecer planos de saúde coletivos empresariais para seus funcionários, fomentando a transferência dessa responsabilidade do setor público para o privado.

Assim, a saúde privada tem caminhado para deixar de ser suplementar à saúde pública, invertendo-se os papéis atualmente existentes.

Entretanto, também é notória a falta de investimentos no setor privado e isso tem contribuído para a rápida e progressiva piora dos serviços privados.

A título meramente exemplificativo, assim como faltam hospitais públicos, também faltam hospitais privados, pois a rede privada de saúde também não estava e não está preparada para atender a uma demanda tão grande de pacientes.

Atualmente, o tempo de espera para atendimento em prontos socorros de hospitais privados é semelhante ou até mesmo maior do que o da rede pública e, quando há necessidade de o paciente ser internado, tornou-se comum não haver quartos disponíveis em hospitais privados, o que faz o paciente permanecer por dias alocado em baias instaladas no setor destinado ao pronto socorro ou, até mesmo, em corredores.

Uma pesquisa recente revelou que a demanda por hospitais privados em Belo Horizonte/MG aumentou 70% durante os últimos 10 anos e, no mesmo período, o número de usuários de planos de saúde na mesma região cresceu 61% (e já somam 54% da população), mas a rede de prestadores de serviço não acompanhou esse crescimento[v].

É evidente que a falta de prestadores de serviço e o aumento do contingente de usuários tem como resultado a queda da qualidade que o consumidor acredita que irá encontrar através dos planos de saúde.

As operadoras de saúde, por sua vez, também auferem grandes vantagens por essa alta demanda por seus produtos, a ponto de, inclusive, tornar mais seletivo o processo de adesão de novos clientes, de acordo com seus interesses financeiros.

E, quanto maior a demanda, maior será o preço cobrado pelo produto.

A análise do panorama de mercado das operadoras de saúde privadas sob o enfoque desse princípio nos revela que, na última década, a alta demanda dos consumidores por planos e seguros de saúde motivou o aumento do preço e, como nem mesmo os altos preços afastaram o consumidor, surgiu para essas empresas a oportunidade de criar outros mecanismos de seletividade dos usuários, de forma a minorar, ainda mais, o risco da atividade empresarial que exercem.

Merece destaque, nesse ponto, a limitação de novas adesões apenas aos contratos coletivos.

 

4. Modalidades de Contratação dos serviços de planos de saúde

As operadoras de saúde privadas, ao receberem da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – a autorização para comercializar planos ou seguros de saúde, podem escolher os produtos que pretendem dispor ao consumidor, que podem se distinguir uns dos outros em razão:

  • do seguimento (individual e/ou familiar; coletivos empresariais; coletivos por adesão);
  • da abrangência geográfica (nacional ou regional);
  • do padrão de acomodação (enfermaria ou apartamento);
  • da rede de prestadores de serviço credenciados; e
  • do limite de reembolso de despesas.

Apesar de haver diferenças entre os produtos oferecidos pelas operadoras de saúde, fato é que, havendo a concessão da ANS para a empresa ofertar planos ou seguros de saúde, essa concessão permite a comercialização de todos os tipos de produto, respeitada a cobertura obrigatória definida pela lei n. 9.656/98.

O objeto de pesquisa aqui abordado se limitará, especificamente, ao tipo de segmentação, que adiante serão nominados apenas por contratos individuais e contratos coletivos.

5. Diferenças entres contratos individuais e coletivos

É importante esclarecer que os contratos individuais sofrem uma fiscalização e atuação MUITO mais efetiva por parte da ANS e, dentre as diferenças mais relevantes para este estudo, destacam-se:

  • A extinção do contrato.

A primeira distinção que merece destaque se referente à forma de dissolução do contrato.

Nos contratos individuais, a operadora de plano de saúde não pode rescindir o contrato imotivadamente. Os contratos individuais somente podem ser extintos em razão da morte do contratante ou por inadimplemento deste (falta de pagamento) superior a 60 dias, corridos ou não, dentro de um período de 60 dias contados nos últimos 12 meses de vigência do contrato.

A Lei n. 9.656/98 dispõe:

“Art. 13.  Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

I – a recontagem de carências;

II – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência; e

III – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.”

Importante chamar a atenção para o fato de que o citado prazo de 60 dias pode ser ou não consecutivo, o que implica dizer que, se o consumidor tiver o hábito de pagar a mensalidade com atraso, os dias de atraso computados em cada mês serão somados dentro do período de 12 meses.

Não havendo inadimplemento, o usuário de planos de saúde de segmentação individual e/ou familiar conta com a segurança efetiva do serviço por tempo indeterminado.

Já nos contratos coletivos, sejam eles coletivos por adesão ou empresariais, a operadora de saúde não está compelida a renová-los automaticamente, de forma que, findo o período de vigência, que usualmente é de 12 meses, a operadora pode não renová-lo, desde que se manifeste com antecedência de 60 dias do término de vigência

Considere-se, a título exemplificativo, um consumidor deste serviço que seja portador de neoplasia e que esteja em pleno tratamento oncológico.

Sabidamente, o tratamento oncológico é bastante oneroso e esse custo pode contrariar os interesses comerciais da operadora de saúde.

Em um contrato individual, a operadora será compelida a assumir o risco de sua atividade empresarial e, portanto, não poderá rescindir o contrato ainda que ele represente um ônus financeiro.

Já em um contrato coletivo, apurando a operadora de saúde que o custo do tratamento eleva demasiadamente o risco do negócio, ela poderá optar por não renovar o contrato e o paciente não contará mais com o serviço então contratado.

Este paciente também não contará com a opção de contratar um plano de segmentação individual, pois, mesmo que o faça, ele terá que cumprir 24 meses de carência para atendimento da doença preexistente, o que tornaria inócua a cobertura contratada na segmentação individual.

E se a operadora de saúde não mostrou interesse comercial em manter o contrato coletivo do qual esse paciente era beneficiário, é evidente que outra operadora de saúde também não terá interesse comercial nessa carteira de clientes, o que nos leva à segunda distinção entre contratos individuais e contratos coletivos.

Antes, porém, é importante ressalvar que, em grandes contratos coletivos, sobretudo aqueles nominados por contratos coletivos por adesão, não é comum haver a rescisão do contrato por desinteresse comercial. Os famigerados contratos empresariais para pequenas e médias empresas, no entanto, correm risco demasiadamente maior.

  • Adesão de novos clientes.

Nos contratos de segmentação individual, a operadora de saúde não pode recusar a adesão de novos clientes por força do artigo 14 da Lei n. 9.656/98:

“Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.”

A operadora de saúde até pode impor prazos de carência para a cobertura do tratamento contratado, mas não poderá impedir a adesão.

Já no contrato coletivo, a operadora de saúde tem liberdade de contratar ou não.

  • Reajustes (FINANCEIRO, ETÁRIO E SINISTRALIDADE)

Malgrado as relevantes distinções acima apontadas, a forma de reajustamento da mensalidade nos contratos coletivos é a que exige maior atenção do consumidor.

Os contratos individuais e regulamentados ou adaptados à Lei n. 9.656/98, sofrem apenas dois tipos de reajustes, sendo eles o denominado reajuste financeiro, que decorre da variação dos custos médicos e hospitalares e o reajuste etário, que decorre do enquadramento do associado em uma nova faixa etária.

O reajuste financeiro é aplicado anualmente e seu índice máximo é determinado pela ANS. Nos anos de 2009 a 2013, foram aprovados os índices de reajuste de 6,76%, 6,73%, 7,69%, 7,93% e 9,04%, respectivamente.

Já o reajuste etário é aplicado quando o associado, em razão da idade, migra de uma faixa etária para outra, sendo que atualmente estão previstas 10 faixas etárias (0 – 18, 19 – 23, 24 – 28, 29 – 33, 34 – 38, 39 – 43, 44 – 48, 49 – 53, 54 – 59, 59 anos em diante).

Com relação aos índices previstos para cada uma dessas faixas etárias, a operadora de saúde é livre para estabelecer tais índices, desde que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos em diante) não seja superior a 06 vezes o valor da primeira faixa etária (0 – 18 anos), conforme dispõe a Resolução Normativa n. 63/2003, da ANS.

Uma segunda e importante regra que as operadoras devem seguir é a de que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa etária não seja superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa etária.

Essa segunda regra é extremamente relevante, pois era comum haver contratos com índices de reajustes muito baixos para as primeiras faixas etárias e índices extremamente elevados para a(s) última(s) faixa(s) etária(s), circunstância que, muitas vezes, forçava o idoso a cancelar o plano de saúde em razão dos elevados reajustes sofridos nas últimas faixas etárias.

Já nos contratos coletivos, ao invés de dois, existem três tipos de reajustes: o reajuste financeiro; o reajuste etário; e o reajuste por sinistralidade.

O reajuste etário é aplicado da mesma forma que é feito nos contratos individuais.

O reajuste financeiro e o reajuste por sinistralidade são anuais e devem ser aplicados concomitantemente, o que, por um lado é positivo, já que evita vários reajustes no mesmo ano mas, por outro lado, dificulta saber qual foi o índice de um e o de outro.

E o índice desses dois reajustes são bastante controversos.

O reajuste financeiro aplicado aos contratos coletivos não é delimitado pelo índice do reajuste financeiro autorizado pela ANS para os contratos coletivos.

A ANS alega que, por serem contratos entabulados entre duas pessoas jurídicas, as empresas contratantes teriam maior poder de negociação para estabelecer o índice desse reajuste.

Esse argumento, no entanto, não se subsiste por diversos motivos, sendo que o principal dele é o fato de o índice de tais reajustes financeiros aplicados aos contratos coletivos ser sempre superior àquele autorizado pela ANS para os contratos individuais, o que revela que, na prática, o suposto poder de negociação não traz resultados mais benéficos para o consumidor final.

Outro fato que deve ser considerado é que, em muitas operadoras de saúde, é aceita a contratação de contratos empresariais a partir de apenas 02 vidas e, com preços iniciais bem inferiores aos dos contratos individuais, muitas famílias – que antes possuíam contratos individuais – migraram para contratos coletivos empresariais, bastando, apenas, ter uma empresa regularmente aberta e respectivo CNPJ.

Nesses casos, essas micro e pequenas empresas não têm poder de negociação maior do que pessoas físicas.

Por fim, é necessário compreender quais são os critérios utilizados para fixação do índice do reajuste financeiro.

As operadoras de saúde alegam que esse índice tem por lastro o VCMH, que decorre de um estudo mercadológico da Variação dos Custos Médicos e Hospitalares, mas é exatamente essa mesma variante, o VCMH, que é utilizado pela ANS para compor o índice do reajuste financeiro dos contratos individuais.

A dúvida, então, é saber qual é a razão pela qual o índice de reajuste financeiro utilizado pelas operadoras de saúde para contratos coletivos é superior ao índice autorizado pela ANS para o reajuste financeiro dos contratos individuais.

Obviamente, a diferença está na metodologia aplicada, sendo que, entre um e outro, o índice autorizado pela ANS goza de maior idoneidade.

E, não bastasse o fato de o índice do reajuste financeiro dos contratos coletivos ser superior ao dos contratos individuais, ainda existe o famigerado Reajuste por Sinistralidade.

Mas o que é, enfim, o tal reajuste por sinistralidade?

Nesse ponto, é importante tecer algumas considerações.

Qualquer cidadão, desde que preenchidos alguns requisitos mínimos, pode se unir a outro(s) e constituir uma sociedade empresária.

Quando uma sociedade empresária é constituída, ela gera despesas e receitas.

A diferença apurada entre as despesas e as receitas é chamada de resultado e este pode ser positivo (lucro) ou negativo (prejuízo).

Quando o resultado do exercício é NEGATIVO, a sociedade empresária tem que arcar com esse prejuízo, seja através de reservas financeiras que a sociedade acumulou durante a sua existência, seja através de aumento do capital social (investimento dos sócios) para cobrir o prejuízo ou, na pior das hipóteses, através da insolvência e todos os ônus que ela ocasiona.

A doutrina nomeia essa circunstância por RISCO DA ATIVIDADE EMPRESARIAL ou RISCO DA ATIVIDADE ECONÔMICA.

No ordenamento jurídico pátrio, TODAS as sociedades empresárias estão submetidas a esse risco da atividade econômica.

AS OPERADORAS DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE, NO ENTANTO, ENCONTRARAM UM “MEIO” DE NÃO SE SUBMETEREM A ESSE RISCO E INVENTARAM O QUE FOI CHAMADO DE “REAJUSTE POR SINISTRALIDADE”.

Assim, se as operadoras de saúde tiverem mais despesas do que receitas e, portanto, apresentarem o resultado NEGATIVO, o PREJUÍZO é repassado aos seus clientes na forma de um reajuste.

Essa prática é, nitidamente, uma forma de burlar o risco da atividade empresarial e não pode, portanto, subsistir perante nossa legislação.

A operadora de saúde é responsável pela boa gestão de seus produtos e de sua atividade econômica, de forma que, se o resultado do exercício for negativo, deve ela assumir a responsabilidade pelo risco de sua atividade e não atribuí-lo aos seus clientes (consumidores), sob pena de atribuir a estes DESVANTAGEM EXAGERADA, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Ainda que se admitisse a legalidade do reajuste por sinistralidade, todas as despesas que compuseram o sinistro devem, em respeito a legislação consumerista, serem demonstradas contabilmente, o que não é feito pelas operadoras de saúde.

Não bastasse, a sinistralidade decorre do “sinistro” do contrato. Sinistro é TERMO AFETO AOS CONTRATOS DE SEGURO e é o evento que caracteriza a indenização prevista na apólice.

Seguro é uma modalidade contratual prevista no artigo 757 do Código Civil e somente pode ser parte no contrato, como segurador, entidade legalmente autorizada para essa finalidade e, sociedades seguradoras são constituídas, obrigatoriamente, sob o a forma de sociedades anônimas.

Ocorre que as operadoras de saúde que comercializam planos de saúde (e não seguros de saúde) também aplicam o reajuste por sinistralidade.

Os contratos de planos de saúde são contratos de prestação de serviço e não existe previsão jurídica para aferir sinistralidade em contratos que não sejam contratos de seguro. Além disso, essas operadoras de saúde sequer foram constituídas sob a forma de sociedade anônima.

E, ao se falar de sinistro, devem ser considerados os eventos relativos aos riscos segurados. Logo, em um contrato de seguro saúde, o risco segurado é a saúde, cujo custeio do tratamento reflete a indenização prevista na apólice.

Assim, a sinistralidade apurada nada mais seria do que o custo contabilizado com as despesas assumidas pela seguradora para pagamento de tais tratamentos médicos.

Mas as operadoras de saúde, entretanto, incluem nas incompreensíveis fórmulas de apuração desse reajuste (incompreensibilidade essa que viola a lei consumerista), variáveis que incluem, até mesmo, a variação de salário de seu empregados, reajustes de aluguéis de imóveis, entre outras variáveis que não guardam nenhuma relação com o efetivo sinistro.

E, como se já não bastassem tantas irregularidades, o que as operadoras chamam por sinistralidade, até este ano de 2013, era apurado de forma isolada para cada um dos contratos coletivos administrados pela operadora de saúde, circunstância essa que majora o risco da apólice.

É extremamente abusiva o cálculo da sinistralidade de forma isolada (em cada um dos contratos administrados pela operadora de saúde de forma isolada), pois há evidente violação ao princípio do mutualismo.

Por fim, se a operadora de saúde apurar que houve sinistralidade (valor das mensalidades inferior ao valor gasto com despesas médicas), surge para o consumidor o ônus de suportar reajustes (que não possuem teto legal).

Caso a apuração do resultado seja inversa (valor das mensalidades superior ao valor gasto com despesas médicas), não há redução do valor da mensalidade do consumidor, o que concorre para o desequilíbrio contratual e evidente desvantagem exagerada para o consumidor.

A ANS, mesmo diante de tantas irregularidades, nada fez pelo consumidor durante muito tempo. Somente no final de 2012, na tentativa, bastante tímida, de equilibrar essa relação, foram definidas novas regras através da Resolução Normativa n. 309, que estabeleceu que as operadoras de saúde agrupem todos os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para apuração do cálculo de sinistralidade.

Essa medida, no entanto, somente dilui o risco da sinistralidade entre um número maior de beneficiários, mas não coíbe os abusos citados acima, sem citar a falta de legitimidade e legalidade desse reajuste por si só.

  • O preço

Com tantas desvantagens, é de se questionar a razão pela qual tantos usuários tem migrado para contratos coletivos e, outra não poderia ser a razão senão o preço do serviço.

Os planos e seguros de saúde são vendidos na segmentação coletiva por, aproximadamente, 60% (sessenta por cento) do preço cobrado pelo mesmo padrão de cobertura nos contratos de segmentação individual.

Afinal, ao menos uma vantagem deveria existir.

Infelizmente, essa suposta vantagem é ludibriosa e, na prática, não existe.

As operadoras de saúde tornam os preços dos planos e seguros de saúde coletivos tão atrativos porque sabem que, em muito pouco tempo, irão equiparar o valor dessa mensalidade com o valor cobrado nos contratos individuais e, pouco depois, terão a oportunidade de cobrar valores superiores aos dos contratos individuais.

Esse é o papel do reajuste por sinistralidade.

Assim, as operadoras elevam o custo do plano de saúde individual e diminuem o preço inicial do plano de saúde coletivo, tornando estes mais atrativos (financeiramente) do que aqueles.

O consumidor desatento é atraído para esse contrato coletivo e, feita a adesão, ele passa a sofrer reajustes exorbitantes nos anos seguintes à contratação, reajustes estes muito acima do que aqueles aplicados aos contratos individuais.

E, além disso, o consumidor corre o risco de o contrato coletivo ser rescindido unilateralmente, conforme acima destacado.

6. Extinção do Contrato Individual e/ou Familiar

Ao longo desse estudo foi demonstrado que o contrato coletivo é muito mais vantajoso para as operadoras de saúde.

Sendo assim, porque tais empresas continuam a disponibilizá-lo aos consumidores?

Infelizmente, as operadoras de saúde também estão se questionando sobre isso e parece que elas também concluíram que o contrato de natureza individual é, de fato, desinteressante para elas.

Bradesco Saúde, Sul América Seguro Saúde, Marítima Seguros, Porto Seguro Saúde, entre outras empresas desse segmento, não vendem seguros ou planos de saúde individuais há muitos anos.

No mês de julho de 2013, o Grupo Amil e a Golden Cross também cessaram a venda de planos de saúde individuais, lembrando que o Grupo Amil responde pela carteira de clientes Amil, Amico, Medial, Lincx e Blue Life.

Na cidade de São Paulo, dentre as operadoras de saúde de maior porte, somente a Unimed Paulistana ainda oferece planos de saúde individuais, ressaltando-se, também, que a área de cobertura da Unimed Paulistana é regional (apenas um grupo de municípios da região metropolitana de São Paulo).

Desta forma, o consumidor que pretende contratar um plano ou seguro de saúde individual conta apenas com uma grande operadora de saúde em São Paulo e que, ainda, oferece cobertura apenas regional.

Ao que parece, em breve, a Unimed Paulistana também pode se desinteressar pelos contratos individuais, de forma que novos consumidores desse serviços serão obrigados a aderir a contratos coletivos.

O problema, no entanto, é maior do que a mera questão de opção.

Para ser beneficiário de um contrato coletivo empresarial, o usuário precisar ser empregado ou sócio da empresa estipulante da apólice coletiva.

Para ser beneficiário de um contrato coletivo por adesão, o usuário tem que preencher os requisitos de admissibilidade para essa adesão.

Assim, só podem aderir ao contrato de plano de saúde coletivo do CREA (Conselho Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia) quem for engenheiro, arquiteto ou agrônomo; assim como somente podem aderir ao contrato coletivo de um determinado sindicato quem estiver associado a esse determinado sindicato.

Portanto, se o indivíduo não for empregado de uma empresa que ofereça planos de saúde aos seus funcionários e não tiver a qualificação para se filiar a algum dessas entidades representantes de classes, ele estará impossibilitado de contratar um plano ou seguro de saúde.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS tem feito “vistas grossas” a essa mudança no setor de saúde privada e o consumidor não encontra amparo dessa autarquia para fazer frente ao poderio das operadoras de saúde.

7. Conclusão

As empresas que operam no setor de saúde privada contam com vantagens que nenhum outro segmento de mercado detém, pois:

  • saúde é uma necessidade essencial;
  • o Estado não oferece saúde pública com qualidade;
  • essa ineficiência da saúde pública fomenta o mercado de saúde privada;
  • as operadoras de saúde privada, diante da alta demanda por seus serviços, podem criar métodos de seleção desses clientes;
  • dentre esses métodos, as operadoras de saúde podem, nos contratos coletivos, aplicar reajustes de preço por sinistralidade, de forma que o ônus de sua atividade financeira é integralmente repassado aos consumidores;
  • mesmo com reajustes por sinistralidade, se a manutenção do contrato (coletivo) ainda demonstrar risco elevado, a operadora de saúde poderá rescindi-lo unilateralmente ao término da vigência.

Ao que parece, o Estado tem se desonerado de prestar assistência à saúde, relegando essa atribuição ao setor privado e este, por sua vez, aceitou somente a parte que lhe interessou dessa fatia de cidadãos exonerados pelo poder público.

O Estado, na tentativa de regulamentar o setor privado, instituiu leis e normas para disciplinar a saúde privada e criou uma autarquia, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para equilibrar as relações entre consumidores e operadoras de saúde.

A ANS, entretanto, tem desempenhado um papel aquém das expectativas desses consumidores, sucumbindo à força econômica e política do segmento de saúde privada.

E assim, hoje, o consumidor desses serviços se vê em um mercado cada vez mais restritivo, tendo que se submeter a imposição dos contratos coletivos (quando preenche as condições de admissibilidade) nos quais não há garantias de permanência, tampouco expectativas de índices de reajuste.

 


[i] Fonte: ANS – Caderno de Informação da Saúde Suplementar – Edição março 2013 –http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/Caderno_informacao_saude_suplementar/2013_mes03_caderno_informacao.pdf [ii] Disponível em http://noticias.r7.com/brasil/noticias/gasto-com-saude-publica-no-brasil-e-metade-do-usado-nos-paises-que-tem-esses-servicos-de-graca-20110921.html, acesso em 19/07/2013. [iii] Disponível em http://agenciabrasil.ebc.com.br/noticia/2013-06-29/setor-publico-responde-por-apenas-42-dos-gastos-com-saude-no-pais, acesso em 19/07/2013. [iv] Disponível em http://www.brasilescola.com/brasil/a-populacao-brasileira.htm, acesso em 19/07/2013.

[v] Disponível em http://www.em.com.br/app/noticia/economia/2013/03/17/internas_economia,358290/pacientes-de-convenios-sofrem-com-prontos-socorros-lotados-e-longa-espera.shtml, acesso em 19/07/2013.